Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України
По состоянию на 27 марта 2007 года
- На главную страницу -
Страница 3
хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення,
супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.
2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.
3. Стенокардія ІУ ФК.
4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми
меготіння і мерехтіння пересердь, які виникають 2 чи більще разів
на місяць, пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше
як 2 рази на місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія,
атріовентрикулярна бокада II-III ступеня, повна блокада серця).
5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна,
порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертонія
за тими ж змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.
6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.
7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій
стадії.
8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.
Начальник Головного
управління організації
медичної допомоги і
медичного страхування
МОЗ України А.П.Картиш
Головний кардіолог
МОЗ України В.О.Бобров
Додаток 11
до наказу МОЗ України
від 30.12.1992 р. N 206
Інструкція
по медичному відбору хворих ішемічною хворобою серця,
які перенесли аортокоронарне шунтування, резекцію
аневризми серця і ендоваскулярну балонопластику і
направляються на доліковування в санатроії профспілок
Медичний відбір хворих, які перенесли аортокоронарне
шунтування і ендоваскулярну балонопластику, резекцію аневризми
серця, на доліковування в кардіологічні відділення санаторіїв
профспілок проводиться комісією в складі головного лікаря,
завідуючого відділенняям і палатного лікаря в спеціалізованих
відділеннях лікарень і клініках науково-дослідних інститутів.
У відділення доліковування хворі переводяться безпосередньо
із стаціонарів, після адекватно виконаного аортокоронарного
шунтування і резекції аневризми серця не раніше 24 днів після
операції, в задовільному стані при відсутності післяопераційних
ускладнень, які не потребують перев'язок, здатні до
самообслуговування і досягли певного рівня фізичної активності
(ходьба 1000 м в 2-3 прийоми, підйом посхідцях на 17-22 сходинки
без неприємних відчуттів).
Рівень фізичної активності визначається в хірургічному
стаціонарі за розробленими критеріями і повинен відповідати I, II,
III ФК.
Допускається направлення в санаторій хворих з:
- недостатністю кровообігу не вище I ступеня;
- нормо чи брадіаритмічною формою постійної меготливої
аритмії;
- поодинокі екстрасистолії;
- атріовентрикулярною блокадою не вище I ступеня;
- гіпертонічною хворобою I, II, стадії;
- цукровим діабетом II типу (неінсулінозалежним) в стадії
компенсації чи субкомпенсації.
Протипоказання:
1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих
в санаторії: гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні
хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення,
супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.
2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.
3. Стенокардія ІУ ФК.
4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми
меготіння передсердь, які виникають 2 чи більше разів на місяць,
пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше як 2 рази на
місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія,
атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, повна блокада серця).
5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна,
порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертонія
з тими змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.
6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.
7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій
стадії.
8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.
9. Тромбоз шунта, який клінічно проявляється гострим
інфарктом міокарда з складними порушеннями серцевого ритму,
гострою серцевою недостатністю.
10. Гостра серцева недостатність.
11. Шлункові, кишкові кровотечі.
12. Медіастиніт, перикардит.
Начальник Головного
управління медичної
допомоги і медичного
страхування МОЗ України А.П.Картиш
Головний кардіолог
МОЗ України В.О.Бобров
Додаток 12
до наказу МОЗ України
від 30.12.1992 р. N 206
Інструкція
по медичному відбору хворих з порушенням серцевого ритму,
без перенесеного гострого порушення коронарного кровообігу
та хірургічного втручання на серці і коронарних судинах,
які направляються на доліковування в санаторії профспілок
На санаторний етап лікування після проведення адекватної
антиаритмічної терапії в умовах стаціонару можуть бути направлені
хворі, які потребують контролю і нагляду за ефективністю дії
підтримуючих доз антиаритмічних препаратів, при таких порушеннях
серцевого ритму:
- з відновленим синусовим ритмом після миготіння і мерехтіння
передсердь;
- хворі з екстрасистолічною аритмією (поодинокими чи частими,
але не політопними не груповими і не ранніми екстрасистолами).
Протипоказання:
1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих
в санаторій: гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні
хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення,
супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.
2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.
3. Стенокардія ІУ ФК.
4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми
миготіння і мерехтіння передсердь, які виникають 2-чи більше разів
на місяць, пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше
як 2 рази на місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія,
атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, повна блокада серця).
5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна,
порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертензія
з тими ж змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.
6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.
7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій
стадії.
8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.
Начальник Головного управління
організації медичної допомоги
і медичного страхування МОЗ
України А.П.Картиш
Головний кардіолог
МОЗ України В.О.Бобров
Додаток 13
до наказу МОЗ України
від 30.12.1992 р. N 206
Порядок проведення диспансеризації хворих,
які перенесли інфаркт міокарда
Диспансерний нагляд за хворими, які перенесли інфаркт
міокарда, проводиться залежно від функціонального стану пацієнтів
та сезону року за такою схемою:
Диференційна схема диспансерних оглядів дільничним (цеховим)
терапевтом (під методичним керівництвом кардіолога)
----------------------------------------------------
|Функціональні | Частота оглядів |
| класи |-----------------------------------|
| |друге півріччя | другий рік |
| |першого року | |
| |-----------------+-----------------|
| |осінньо-|весняно-|осінньо-|весняно-|
| |зимовий |літній |зимовий |літній |
| |період |період |період |період |
|--------------+--------+--------+--------+--------|
| II | 1 | - | 1 | - |
|--------------+--------+--------+--------+--------|
| III | 2 | 1 | 2 | 1 |
|--------------+--------+--------+--------+--------|
| IV | 3 | 2 | 3 | 2 |
----------------------------------------------------
Запропонована схема диференційних оглядів передбачає
скорочення частоти активних оглядів, при цьому огляди за
зверненням не обмежуються.
Начальник Головного управління
організації медичної допомоги
і медичного страхування МОЗ
України А.П.Картиш
Головний кардіолог
МОЗ України В.О.Бобров
Додаток 14
до наказу Міністерства охорони
здоров'я України
від 30.12.1992 р. N 206
Рекомендації
щодо діагностики, клінічної класифікації ішемічної
хвороби серця (ІХС), диспансерного нагляду за
хворими хронічними формами захворювання, експертизи
тимчасової непрацездатності і контролю їх лікування
Розділ I
Виявлення хворих ішемічною хворобою серця (ІХС) проводиться
серед населення у віці 30 років і старше за рекомендованою ВООЗ
стандартизованою методикою опитування (див. запитальник Роуза
(відсутній).
Кваліфіковане розпитування хворого і збір анамнезу в 60-70%
випадків дають змогу правильно поставити діагноз ІХС без
додаткових методів дослідження.
Діагноз ІХС базується на правильній трактовці больового
синдрому (стенокардії), даних ЕКГ спокою, функціональних проб,
даних добового ЕКГ-моніторування, радіонуклідних методів
візуалізації міокарда, коронароангіографії.
Типовий для стенокардії больовий синдром має такі ознаки:
1. Характер - стискуючий біль, іноді відчуття паління.
2. Локалізація - ділянка грудини, серця.
3. Іррадіація - переважно в ліве плече, руку, лопатку, шию,
нижню щелепу.
6. Безбольова ІХС (розпізнається при навантажувальних пробах
(холтерівському амбулаторному ЕКГ-моніторуванні, сцинтиграфії
міокарда з TI, коронарографії).
Формування діагнозу у порядку такому: раптова клінічна
коронарна смерть зі стійким оживленням, інфаркт міокарда (або
проміжний синдром), стенокардія, кардіосклероз.
У разі наявності різноманітних ускладнень як гострого
періоду, так і хронічного (розриви, аневризма серця, набряк
легенів, кардіогенний шок, тромбоемболії, синдром Дресслера та
ін.) вказуються в діагнозі. Також зазначаються в кінці діагнозу
дати лікарського втручання: аорто-коронарне шунтування (із
зазначенням кількості шунтів), транслюмінальна коронарна
ангіопластика, коронароангіографія.
Розділ II
Схеми динамічного нагляду за хворими хронічними формами ІХС,
що підлягають диспансеризації у лікаря-терапевта та інших
спеціалістів.
I. Хворі постінфарктним кардіосклерозом (II-III).
1. Число наглядів у терапевта (кардіолога - за показаннями);
перше півріччя - 2 рази у місяць, друге - щомісяця; другий рік -
не менше 4 разів.
2. Огляди лікарів інших спеціальностей - лікаря кабінету
функціональної діагностики (навантажувальні та фармакологічні
проби), лікаря відділення відновного лікування.
3. Назва і частота лабораторних та інших діагностичних
досліджень: аналіз крові, загальний холестерин, тригліцериди,
фенотипування 2 рази на рік. При антикоагулянтній терапії -
протромбін щотижня. ЕКГ - щомісяця в перше півріччя, тричі у рік в
наступне півріччя. Велоергометрія - за показаннями. Трансамінази і
система крові, що зсідається, - за показаннями.
4. Критерії ефективності диспансеризації: поліпшення
клінічних показників зменшення часу непрацездатності, зняття групи
інвалідності переведення до групи Д-П диспансерного нагляду.
4. Причина появи - фізичні і психоемоційні навантаження,
вплив холоду, вітру, вживання харчів.
5. Припинення (зменшення) - після приймання нітрогліцерину,
припинення фізичного навантаження, усунення психоемоційного
подразника.
Для вазоспастичної (спонтанної) стенокардії, описаної
Принцметалом) характерний спонтанний інтенсивний, циклічний біль,
що виникає в певний час доби (найчастіше вночі або вранці), погано
піддається дії нітратів, часто супроводжується порушенням ритму.
Еквіваленти стенокардії:
задишка (приступоподібна, найчастіше при фізичному
навантаженні);
приступи гострої недостатності лівого шлуночка (кашель,
серцева астма, набряк легенів);
біль в місцях іррадіації без больових відчуттів за грудиною;
приступи аритмій при фізичному навантаженні.
ЕКГ-ознаки ішемічної хвороби серця:
1. Патологічний зубець Q (тривалість понад 0,03 с), або
комплекс QS.
2. Горизонтальне або косознижуюче зміщення сегмента ST нижче
ізолінії на 1 мм і більше тривалістю не менше 0,08 с від точки j.
3. Перехідний куполоподібний підйом сегмента ST вище ізолінії
на 1 мм і більше в стандартних відведеннях, У4-6 і на 2 мм і
більше у відведеннях У1-3.
Правильне трактування змін ЕКГ можливе лише в разі їх
порівняння з клінікою захворювання. Переоцінка даних ЕКГ спокою
без належного врахування клінічної картини захворювання часто
призводить до гіпердіагностики ІХС.
Обзиданова і калієва проби можуть бути використані для
диференціальної діагностики ішемічних та неішемічних змін фази
реполяризації шлуночкового комплексу ЕКГ, проте інформативність
цих проб недостатньо висока.
Діагноз ІХС при нетиповому для стенокардії болю в ділянці
серця вимагає підтвердження даними функціональних проб,
амбулаторного ЕКГ-моніторування, коронароангіографії.
Проба з дозованим фізичним навантаженням використовується
для діагностики ІХС, оцінки коронарного резерву при верифікованому
діагнозі ІХС, а також для оцінки ефективності медикаментозного
лікування, хірургічного лікування та реабілітації.
Абсолютними протипоказаннями для проведення
проби з ДФН є:
1. Гострий інфаркт міокарда.
2. Прогресуюча (нестабільна) стенокардія.
3. Гострий міокардит, перикардит.
4. a-V блокада II-III ступеня.
5. Тяжкі порушення ритму.
6. Застійна серцева недостатність.
7. Цереброваскулярні захворювання з порушенням мозкового
кровообігу.
8. Гострі інфекційні захворювання.
9. Тромбофлебіт.
Проба з ДФН розцінюється як позитивна при:
1. Розвитку приступу стенокардії.
2. Депресії сегмента ST горизонтального, косознижуючого типу
на 1 мм і більше при тривалості зміщення не менше 0,08 с від
точки.
3. Елевації сегмента ST на 1 мм і більше у відведеннях I, II,
III, а VF, аVL, V4-6 і на 2 мм і більше у відведеннях V1-3.
Критеріями зупинки проби з ДФН, окрім
вищеперелічених, є:
1. Часті (1:10) екстрасистоли, пароксизмальна тахікардія,
миготлива аритмія.
2. Порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової
провідності.
3. Зміна комплексу QRS: різке зниження вольтажу зубця R,
поглиблення та розширення зубця Q.
4. Зниження АТ на 25-30 % від вихідного.
5. Підвищення АТ до 230/130 мм рт.ст. і більше.
6. Приступ ядухи, виразна задишка.
7. Запаморочення, слабість, сильний головний біль.
8. Відмова пацієнта від подальшого проведення проби.
Проби з дозованим фізичним навантаження неможливо
застосовувати у осіб з дефектами опорно-рухового апарату,
захворюваннями суглобів, м'язів, судин нижніх кінцівок. Частина
хворих (до 20-25%) не можуть виконувати субмаксимальне фізичне
навантаження внаслідок детренованості. При супутній легеневій
патології адекватну пробу з дозованим фізичним навантаженням не
вдається провести через легеневу недостатність. Нерідко виникають
також технічні складності при записі ЕКГ та вимірюванні АТ в
процесі виконання проби, що утруднює інтерпретацію результатів
дослідження.
В таких випадках з метою діагностики ІХС застосовуються
черезстравохідна кардіостимуляція передсердя, фармакологічні
проби (діпірідамолова, ергометринова, ізопротеренолова), а також
тест з гіпервентиляцією легенів і холодова проба.
Метод добового моніторування ЕКГ дає змогу встановити число
ішемічних епізодів, їх розподіл на протязі доби, спрямованість
зміщення сегмента ST, величину цього зміщення, тривалість кожного
ішемічного епізоду та їх загальну тривалість.
Серед радіонуклідних методів візуалізації міокарда найбільше
фактичне застосування отримали методи визначення перфузії міокарда
з TI201, радіонуклідна вентрикулографія у спокої і в умовах
навантажувальних проб та сцинтиграфія міокарда з Tc99 -
пірофосфатом для виявлення вогнищевих змін міокарда.
Коронаровентрикулографія - найінформативніший метод
діагностики ІХС. Введення контрастної речовини у коронарні артерії
і порожнину лівого шлуночка дає інформацію про
морфо-функціональний стан коронарного русла, тип вінцевого
кровообігу, наявність колатералей, скорочувальну функцію лівого
шлуночка.
Клінічна класифікація ІХС
1. Раптова коронарна смерть.
1.1. Раптова коронарна смерть з летальним кінцем.
1.2. Раптова клінічна коронарна смерть з подальшим стійким
оживленням.
2. Стенокардія.
2.1. Стенокардія, що виникла вперше (протягом одного місяця).
2.2. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням
функціонального класу).
2.3. Стенокардія спокою (у хворих з ІУ ФК).
2.4. Вазоспастична (спонтанна, варіантна) стенокардія.
2.5. Прогресуюча стенокардія.
3. Проміжний синдром (із зазначенням дати).
4. Інфаркт міокарда (із зазначенням локалізації і дати).
4.1. Крупновогнищевий (трансмуральний) інфаркт міокарда.
4.2. Дрібновогнищевий інфаркт міокарда.
5. Кардіосклероз.
5.1. Постінфарктний кардіосклероз (із зазначенням дати, часу
і локалізації перенесених інфарктів).
5.2. Дифузний кардіосклероз (із зазначенням форми та стадії
серцевої недостатності, характеру порушення ритму і провідності).
II. Хворі хронічними формами ІХС (Д-Ш)
1. Число наглядів у терапевта - 2-4 рази в рік в залежності
від функціонального класу.
2. Огляди лікарів інших спеціальностей - кардіолог, лікар
відділення відновного лікування, невропатолог, психотерапевт - 1
раз у рік, інших спеціальностей за показаннями.
3. Найменування й частота лабораторних та інших діагностичних
досліджень: аналіз крові - 1 раз у рік, загальний холестерин,
тригліцериди, фенотипування - 2 рази у рік. ЕКГ і навантажувальні
проби 2-3 рази у рік в залежності від функціонального класу.
4. Критерії ефективності диспансеризації: поліпшення
клінічних показників, зниження тимчасової непрацездатності, зняття
інвалідності, переведення до групи II диспансерного нагляду. У
групі: зниження нових випадків інфаркту міокарда, раптової
коронарної смерті, показника загальної смертності.
Перелік обов'язкових інструментальних досліджень
в діагностиці хронічної ішемічної хвороби серця
---------------------------------------------------------------------
|Найменування досліджень | Відділення лікарень |
| |------------------------------------|
| |обласної|міської|районної|дільничної|
|------------------------------+--------+-------+--------+----------|
| | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------------------------+--------+-------+--------+----------|
|1. При типовій формі | | | | |
| захворювання: | | | | |
| а) ЕКГ у спокої | + | + | + | + |
| б) навантажувальні проби | + | + | + | |
|------------------------------+--------+-------+--------+----------|
|2. При диференціальній | | | | |
| діагностиці ІХС: | | | | |
| а) ЕКГ у спокої | + | + | + | + |
| б) навантажувальні проби | + | + | + | |
| в) фармакологічні проби | + | + | + | |
| г) проба з гіпервентиля- | | | | |
| цією і холодовий тест | | | | |
| (при підозрі на вазос- | | | | |
| пастичну форму стено- | | | | |
| кардії) при можливості | | | | |
| - амбулаторне ЕКГ-моніто- | + | | | |
| рування; | | | | |
| - коронаровентрикулографія | + | | | |
|------------------------------+--------+-------+--------+----------|
|3. При показаннях до хірур- | | | | |
| гічного лікування: | | | | |
| а) навантажувальні проби | + | + | | |
| б) коронаровентрикулографія | + | | | |
---------------------------------------------------------------------
Про подальше удосконалення ведення медичної документації,
що засвідчує випадки народження або смерті
II. 1.1. Завідуючі міськими (районними) відділами охорони
здоров'я, головні лікарі районів повинні виділити спеціального
лікаря для щомісячного перегляду та перевірки якості заповнення
лікарських свідоцтв про смерть, які надходять у ЗАГС. Лікар,
відповідальний за перевірку правильності заповнення лікарських
свідоцтв про смерть, у разі виявлення недоліків у заповненні
зобов'язаний:
а) уточнити дані з лікарем, що видав лікарське свідоцтво про
смерть, за первинною медичною документацією і забезпечити
складання правильного остаточного свідоцтва, якщо спершу було
видано попереднє, або виправлення остаточного;
б) забезпечити розбір неправильно заповнених лікарських
свідоцтв про смерть на лікарських конференціях, медичних радах і
т.ін.
Розділ III
Про заходи подальшого поліпшення експертизи тимчасової
непрацездатності та посилення контролю за лікуванням
хворих, що перебувають на лікарняному листку
1.1. Забезпечити систематичний контроль за станом тим часової
непрацездатності за рахунок аналізу оперативної інформації про
видані листки непрацездатності і порівняння її з контрольними
показниками:
в лікувальних закладах - щоденно;
в міськздороввідділах - 1 раз у тиждень;
в управліннях охорони здоров'я облвиконкомів - 1 раз у
місяць, у відповідності з інструкцією Міністерства охорони
здоров'я України від 13.03.86.
1.2. За ф. 16, рядок 8, аналізувати тимчасову втрату
працездатності лише у хворих ішемічною хворобою серця, виключивши
міокардити, міокардіопатії та інші ураження міокарда.
1.3. Аналіз тимчасової втрати працездатності по ІХС проводити
окремо серед всього сільського і всього міського населення.
I. Лікуванню в стаціонарі підлягають хворі з такими
хронічними формами ІХС:
1. ІХС: стенокардія напруження і спокою III-IV ФК,
стенокардія, яка вперше виникла, прогресуюча стенокардія,
вазоспастична стенокардія.
2. Хворі з ІХС з недостатністю кровообігу II-III ст., а також
із загрозливими життю порушеннями ритму.
II. Середні строки лікування в стаціонарі залежать від
клінічної форми захворювання, вираженості недостатності кровообігу
і становлять у середньому 14-25 днів.
Також у стаціонарі можуть перебувати від 5 до 7 днів хворі,
яким потрібні інвазивні або комплексні спеціальні методи
дослідження (ергомотринова проба, ЧСЕКС, ЕКГ - моніторування,
коронаровентрикулографія для уточнення діагнозу ІХС).
III. Хворі з ІХС I-II ФК можуть лікуватися амбулаторне.
IV. Критерії оцінки якості лікування:
1. Зникнення стенокардії спокою і зниження на 50% приступів
стенокардії напруження при звичайній руховій активності.
2. Зменшення кількості таблеток уживаного нітрогліцерину на
50%.
3. Підвищення толерантності до фізичного навантаження при
велоергометрії на один щабель.
4. Кількість днів тимчасової втрати працездатності.
5. Перехід на інвалідність.
6. Зміна трудової діяльності без переходу на інвалідність.
7. Нові випадки захворювання інфарктом міокарда.
8. Випадки раптової смерті.
Начальник Головного
управління організації
медичної допомоги і медичного
страхування МОЗ України А.П.Картиш
Головний кардіолог Міністерства
охорони здоров'я України В.О.Бобров
Додаток 15
до наказу Міністерства охорони
здоров'я України
від 30.12.1992 р. N 206
Інструкція
для лікаря-практика по виявленню і проведенню вторинної
профілактики гіпертонічної хвороби (есенціальної
гіпертензії) та вторинних симптоматичних артеріальних
гіпертензій
Термінологія
Термін есенціальна гіпертензія рекомендовано ВООЗ (1978 р.)
для визначення стану, при якому відзначається високий артеріальний
тиск при відсутності очевидної причини його виникнення. Він
відповідає визнаному в нашій країні терміну гіпертонічна хвороба.
Термін вторинна гіпертензія прийнято ВООЗ (1978 р.) для
визначення гіпертензії, причину якої може бути виявлено. Він
відповідає поширеному в нашій країні терміну симптоматична
гіпертензія.
Термін артеріальна гіпертензія прийнято для позначення
підвищення артеріального тиску будь-якого походження.
Терміни "м'яка", "помірна" і "тяжка" гіпертензія вживання
позначення рівня АТ у конкретного хворого: "м'якій" гіпертензії
відповідає ДАТ* 95-104 мм рт.ст., "помірній" - 105-114 мм рт.ст.,
"тяжкій" - 115 мм рт.ст. і вище.
_________________
* Діастолічний артеріальний тиск.
Виявлення осіб з підвищеним АТ і тактика їх ведення
Виявлення осіб з підвищеним АТ здійснюється шляхом
обов'язкового вимірювання АТ усім, хто вперше звернувся до
поліклініки в даному році, а також шляхом обов'язкового
вимірювання АТ у разі виклику лікаря додому, незалежно від мотивів
виклику.
Медичні карти амбулаторного хворого (ф. N 025 у), осіб, що
вперше звернулися до поліклініки в даному році, передаються
реєстратурою в кабінет долікарського прийому, куди направляються і
пацієнти. Медична сестра кабінету долікарського прийому вимірює
пацієнту АТ.
Якщо кабінет долікарського прийому за своєю пропускною
спроможністю не може забезпечити весь потік звернених до
поліклініки, тоді пацієнтам, що записалися до свого дільничного
терапевта, процедуру вимірювання АТ виконують дільничний
лікар-терапевт і його медична сестра.
Особам з вперше виявленим підвищеним АТ (140/90 мм рт.ст. і
вище) видається направлення на додаткове обстеження: загальний
аналіз крові, загальний аналіз сечі, ЕКГ, консультацію окуліста і
призначається візит до дільничного лікаря-терапевта у найближчі 3
дні (протягом яких виконується обсяг первинного обстеження), а в
разі поганого самопочуття хворий направляється до дільничного або
чергового терапевта того ж дня.
При візиті до дільничного терапевта після первинного
обстеження лікар оцінює результати дослідження АТ і приймає
рішення про подальшу тактику ведення хворого. У разі підтвердження
артеріальної гіпертензії хворого беруть на диспансерний облік,
проводять диференціальну діагностику і призначають лікування.
Диспансерному нагляду у дільничного (цехового) лікаря
підлягають всі хворі працездатного віку з АТ 160/95 мм рт.ст. і
вище, незалежно від етіології гіпертензії.
З метою диференціальної діагностики виконується такий обсяг
обов'язкових досліджень:
1. Вимірювання АТ на обох руках.
2. Вимірювання АТ на ногах (у осіб молодших за 50 років).
3. Аускультація серця і судин: шиї, в паравертебральних
точках, що відповідає V-XII ребрам, а також в точках проекції
ниркових артерій.
4. Загальний аналіз крові.
5. Загальний аналіз сечі (неодноразово).
6. Аналіз сечі за Аддіс-Каковського (Амбурже, Нечипоренко).
7. Визначення в крові вмісту калію, натрію, креатиніну,
цукру.
8. ЕКГ.
9. Офтальмоскопічне дослідження очного дна.
10. Ехокардіографія (при можливості).
Додаткові дослідження (за показаннями).
Для виключення паренхіматозних захворювань нирок додатково
виконують:
1. Визначення добової протеїнурії.
2. Аналіз сечі за Зимницьким.
3. Ультразвукове дослідження нирок і передміхурової залози.
4. Сцинтиграфія нирок або радіоізотопна ренографія з
визначенням ефективного ниркового плазмотоку, клубочкової
фільтрації і фільтраційної фракції (при наявності апаратури).
5. Екскреторна урографія.
При підозрі на хронічний пієлонефрит виконуються також:
аналіз сечі на клітини Штернгеймера-Мельбіна та активні
лейкоцити;
визначення мікробного числа в сечі та чутливості мікрофлори
до антибіотиків.
При підозрі на хронічний гломерулонефрит додатково
проводиться визначення загального білка, білкових фракцій і
холестерину в сироватці крові.
Для виключення вазоренальної гіпертензії:
1. Вимірювання АТ після вживання 25 мг каптоприлу.
2. Радіонуклідна ренографія (РРГ) або сцинтиграфія нирок
після вживання каптоприлу.
3. Екскреторна урографія на 1-й, 3-й, 5-й, 20-й, 40-й
хвилинах.
4. Аорторенографія.
Для виключення феохромоцитоми:
1. Визначення екскреції адреналіну, норадреналіну,
ванілілмигдалевої кислоти (добової або після гіпертонічного
кризу).
2. Ультразвукове дослідження наднирників, сечового міхура,
грудної і черевної аорти (інформативне при пухлина розміром понад
2 см).
Коли є можливість, виконуються також:
3. Комп'ютерна томографія (інформативна при пухлинах розміром
понад 1 см), або ядерно-магнітний резонанс (ЯМР).
4. Артеріографія або флебографія наднирників з визначенням
катехоламінів у стікаючій крові.
Для виключення синдрому Кона при можливості виконуються:
1. Визначення реніну і альдостерону в периферичній крові до і
після 4-годинної ходи.
2. Сцинтиграфія наднирників з холестерином, міченим йодом,
після вживання дексаметазону.
3. Ультразвукове дослідження наднирників.
4. Комп'ютерна томографія наднирників або ЯМР.
5. Артеріографія наднирників, або їх флебографія з
визначенням альдостерону в стікаючий крові.
Тактика при пограничному АТ
Якщо у хворого, який мав, вперше міряючи тиск, пограничний
рівень АТ, при повторному візиті АТ виявився нормальним, то
пацієнту пропонують з'явитися для наступного обстеження з приводу
підвищенного АТ через 12 місяців.
Якщо при повторному візиті АТ знову виявився в межах
пограничного рівня (140/90 - 159/94 мм рт.ст.), а показники
обстеження - в межах норми, пацієнту дають поради з
немедикаментозних заходів профілактики: обмеження вживання
кухонної солі, збільшення рухової активності, зниження зайвої маси
тіла, припинення паління.
Пацієнту пропонують з'явитися через 6 місяців.
Якщо при повторному візиті АТ виявився 160/95 мм рт.ст. і
вищий, тоді пацієнта лікують як хворих артеріальною гіпертензією.
Всю роботу з особами, у яких пограничний рівень АТ, виконує
середній медичний персонал (медсестра долікарського кабінету або
медсестра дільничного лікаря).
Тактика при "м'якій" артеріальній гіпертензії
Лікування "м'якої" АГ (діастолічний АТ (105 мм рт.ст.) слід
починати з немедикаментозних заходів. Виняток складають особи, які
мають високий ризик прогресування захворювання:
1. Чоловіки - курці.
2. Хворі з ознаками ураження органів - мішеней (гіпертрофія
лівого шлуночка).
3. З гіперхолестеринемією.
4. Хворі з обтяжливою спадковістю (інсульти, хвороби серця у
сімейному анамнезі).
Таким хворим з "м'якою" гіпертензією призначається
немедикаментозна терапія, пропонують з'явитися для повторного
обстеження через 3 місяці. Якщо діастолічний тиск протягом цих 3-х
місяців становитиме в середньому 100 мм рт.ст. і вище - необхідно
розпочати медикаментозне лікування.
Коли ж АТ становитиме менше 100 мм рт.ст. - продовжують
немедикаментозну терапію з подальшим контрольним оглядом ще через
3 місяці.
Медикаментозне лікування АГ
Медикаментозна терапія призначається всім хворим з
діастолічним АТ 105 мм рт.ст. і вище. Основна мета терапії -
підтримка АТ на нормальному або оптимальному для даною хворого
рівні протягом всього життя, тому вона проводиться довго, протягом
багатьох років.
При "м'якій" та "помірній" АГ лікування розпочинають з
монотерапії одним з препаратів першого ряду, при "тяжкій" АГ - з
комбінованого застосування двох або трьох препаратів.
Як препарати першого ряду використовують:
1. b-адреноблокатори.
2. Тіазидові діуретики.
3. Антагоністи кальцію.
4. Інгібітори ангіотензин - перетворюючого фермента (АПФ).
Лікування можна розпочинати також з антиадренергічних
препаратів центральної і змішаної дії (резерпін, допегіт,
клофелін). Проте, слід пам'ятати про їх седативну і снотворну дію,
яка порушує працездатність хворих.
Як перший препарат використовують також празозин, проте слід
бути обережним у зв'язку з "ефектом першої дози", що характерний
цьому препарату.
Вазодилататори прямої дії (апресин, діазоксид) застосовуються
в комплексі з b-блокаторами або резерпіном і діуретиками).
Ізобарин використовується лише для комбінованої терапії разом
з діуретиками, вазодилататорами і b-адреноблокаторами. Коли
протягом 2-х - 4-х тижнів монотерапії антигіпертензивний ефект не
досягнуто, то застосовується комбінація з 2-х препаратів.
Оптимальні комбінації гіпотензивних засобів
1. b-адреноблокатор + діуретик (наприклад, анаприлін +
гіпотіазид).
2. b-адреноблокатор + празозин.
3. b-адреноблокатор + ніфедіпин (наприклад, анаприлін +
фенігідин).
4. b-адреноблокатор + гідралазин - (анаприлін + апресин).
5. Антиадренаргічний препарат центральної дії (клофелін або
резерпін, або метилдофа) + діуретик.
6. Каптоприл + діуретик.
При недостатній ефективності 2-х препаратів використовується
комбінація з 3-х препаратів:
1. b-адреноблокатор + діуретик + вазодилататор.
2. Антиадренергічний препарат центральної або змішаної дії
(резерпін, допегіт) + діуретик + вазодилататор.
В резистентних випадках до комбінації, що включає 3
препарати, додається ізобарин.
Зниження дози, відміна гіпотензивної терапії
При досягненні оптимального рівня діастолічного тиску (нижче
90 мм рт.ст., або зниженні на 10-15% від початкового рівня)
контроль за АТ проводиться кожні 4 тижні.
При стабільному гіпотензивному ефекті протягом 2-х місяців
можна переходити до відпрацювання підтримуючої дози медикаментів
шляхом зменшення дозування препаратів.
При підвищенні АТ вище оптимального рівня слід повернутися до
вищого дозування ліків.
Коли при мінімальній підтримуючій дозі діастолічний тиск
протягом 6 місяців стабільно утримується на оптимальному рівні, то
це може бути підставою для тимчасової відміни лікарської терапії,
за умови обов'язкового контролю АТ кожні 4 тижні.
Індивідуальне добирання антигіпертензивного
препарату
Препарати Добова доза Показання
1. Бета-адреноблокатори
Анаприлін 40-240 мг 1. Молодий і середній вік
Тразикор 40-240 мг 2. Ознаки гіперсимпатикотонії
(тахікардія, великий пульсовий
тиск)
Віскен 5 - 15 мг 3. Висока активність реніну
Коргард 40-160 мг 4. Гіперкінетичиий тип
кровообігу
Лабеталол 200-800 мг 5. Супутня ІХС
6. Супутня екстрасистолія
II. Діуретики
Триампур 1-2 табл. 1. Похилий вік
Гіпотіазид 12,5-25 мг 2. Ознаки гіперволемії
(пастозність ніг,
обличчя)
Оксодолін 25-40 мг 3. Низька активність
ч/з день реніну плазми
Фуросемід 20-40 мг 1. Супровідна хронічна
ниркова недостатність
2. Супровідна серцева
недостатність
Верошпірон 50-300 мг 1. В комбінації з тіази-
довими діуретиками
(калійзберігаюча дія)
2. При гіперальдостеронізмі
III. Антагоністи кальцію
Ніфедіпін 30-80 мг 1. Середній і похилий вік
(фенігідин, 2. Відсутність ознак гіпер-
кардіпін) симпатикотонії
3. Супровідна ІХС
Верапаміл 240-480 мг 1. Будь-який вік
(фіноптин 2. Супровідна ІХС
ізоптин) 3. Супровідна виразкова хвороба
4. Супровідна екстрасистолія
IV. Інгібітори ангіотензин-перетворюючого
ферменту (АПФ)
Каптоприл 25-150 мг 1. Молодий вік
(тензіомін, 2. Підвищена активність
капотен) реніну плазми, в т.ч.
вазоренальна гіпертензія
3. Супровідна серцева
недостатність
V. Постсинаптичні альфа-адреноблокатори
Празозин 1-15 мл 1. Гіперліпідемія
(адверзутен, 2. Супровідна серцева
пратсіол) недостатність
--------------------
|Бета- | Так |
|адрено- | |
|блокатор | |
|---------+--------+-----------
|Ніфе- | Так | Так |
|діпін | | |
|---------+--------+----------+----------
|Верапа- | Так | Небажано | Так |
|міл | | | |
|---------+--------+----------+---------+----------
|Празозин | Так | Так | Можливо |Можливо |
|---------+--------+----------+---------+---------+-----------
|Апресин | Так | Так | Можливо |Можливо |Можливо |
|---------+--------+----------+---------+---------+----------+-----------
|Капто- | Так | Так | Так |Так |Так |Можливо |
|прил | | | | | | |
|---------+--------+----------+---------+---------+----------+----------+----------
|Клофелін | Так | Ні | Так |Так |Ні |Так |Можливо |
|---------+--------+----------+---------+---------+----------+----------+---------+-----------
|Резерпін | Так | Ні | Так | | |Так |Можливо | Ні |
|---------+--------+----------+---------+---------+----------+----------+---------+----------+----------
|Допегіт | Так | Ні | Так |Так |Так |Так |Можливо | Ні |Ні |
|---------+--------+----------+---------+---------+----------+----------+---------+----------+---------|
| |діуретин| бета- | Ніфеді- |верапа- |празозин |апресин |капто- | клофелін |резерпін |
| | | адрено- | пін |міл | | |прил | | |
| | | блокатор | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Методика вимірювання артеріального тиску
Вимірювати АТ рекомендується ртутним сфігмоманометром. При
користуванні анероїдними апаратами слід регулярно проводити їх
контрольну калібровку.
Обстежуваний при вимірюванні АТ повинен спокійно сидіти.
Вимірювання завжди проводиться на правій руці, яка зручно лежить
на столі, долонею догори, приблизно на рівні серця. Манжета
накладається на плече, при цьому її нижній край слід розмістити
приблизно на 2 см вище внутрішньої складки ліктьового згину.
Центр гумового мішка повинен знаходитись над плечовою артерією.
Гумова трубка, що з'єднує манжету з апаратом і грушею,
повинна розміщуватися латерально по відношенню до обстежуваного.
При нагнітанні повітря в манжету той, хто вимірює, пальпує пульс
обстежуваного на радіальній артерії і стежить за стовпчиком ртуті.
При відповідному тиску в манжеті - пульс зникає. Після цього тиск
в манжеті піднімають ще на 20 мм. Далі, легенько відкривши гвинт
і підтримуючи постійну швидкість випускання повітря - приблизно 2
мм на секунду, - вислуховують артерію, доки ртуть в манжеті не
опустіться на 20 мм нижче рівня діастолічного тиску.
Систолічний тиск визначається появою звуків Короткова,
діастолічний - їх зникненням (У фаза). Відлік рівня АТ
здійснюється до найближчої парної цифри (тобто з інтервалом 2 мм).
Якщо при вимірюванні АТ верхній край ртутного стовпчика опиняється
між двома позначками, то враховується найближча верхня парна
цифра.
АТ вимірюється двічі, з інтервалом в 5 хв., і фіксується
менша цифра з двох вимірів (у тих випадках, коли АТ 120/80 мм
рт.ст. і нижче - вимірювання проводиться один раз).
Класифікація артеріальної гіпертензії (ВООЗ, 1978)
Класифікація за рівнем артеріального тиску
1. Нормальний артеріальний тиск - нижче 140/90 мм рт.ст
2. Пограничний рівень артеріального тиску - 140-159/90-94 мм
рт.ст.
3. Артеріальна гіпертензія - 160/95 мм рт.ст. і вище.
II. Класифікація АГ в залежності від ураження
|
