Положення про стійкий вегетоподібний стан

                            Положение
                о стойком вегетоподобном состоянии
          Принято 41-й Всемирной медицинской ассамблеей,
                    Гонконг, сентябрь 1989 г.
 
     Преамбула
     Существующие требования к  отчетности  в  здравоохранении  не
позволяют получить точную оценку распространенности заболеваемости
стойким вегетоподобным состоянием (СВС). Десять лет назад в Японии
была  получена  оценка   заболеваемости в двух-трех случаях на 100
тысяч человек. Похоже, что абсолютное число таких случаев  заметно
возросло     вследствие    использования    современных    методов
реанимационной    медицины,    кардиореспираторной     реанимации,
парентерального  питания  и  инфекционного  контроля  пациентов  с
тяжелыми   поражениями  мозга.  Все  более  актуальной  становится
проблема этого эмоционально болезненного, дорогостоящего и в целом
нежелательного результата применения современных методов лечения.
     Стойкое вегетоподобное состояние
     Патологическая потеря   сознания   может   быть   результатом
различных   нарушений   деятельности  мозга,  в  том  числе  из-за
недостаточного     кровоснабжения,      отравления,      инсульта,
непосредственного   физического   повреждения   или   дегенерации.
Внезапная  потеря  сознания  обычно  наблюдается  в   виде   вдруг
возникающего состояния непробуждения,  подобного сну,  называемого
комой,  за  которым  может  последовать  либо  различной   степени
восстановление  функций  либо  тяжелые хронические неврологические
нарушения.  Больные  со  множественными  повреждениями   полушарий
головного  мозга  обычно  впадают  в  хроническое  бессознательное
состояние,  называемое  вегетоподобным,   при   котором   организм
периодически   пробуждается   и   засыпает,   однако   отсутствуют
поведенческие или характерные  для  мозговой  активности  признаки
сознательной   деятельности  или  адекватной  реакции  на  внешние
события  или   раздражители.   Такое   состояние   полной   потери
сознательной    активности   может   последовать   за   внезапными
повреждениями,  вызывающими кому,  или может развиться  постепенно
как  конечный  результат  прогрессирующих  структурных расстройств
(например,  болезнь Альцгеймера), которые в конечных стадиях также
могут  нарушить  физиологические  функции  головного  мозга.  Если
потеря сознания длится более нескольких  недель,  такое  состояние
называется  стойким вегетоподобным состоянием,  поскольку организм
сохраняет функции,  необходимые  для  поддержания  "растительного"
образа   жизни.   Выход  из  вегетоподобного  состояния  возможен,
особенно в течение нескольких первых дней  или  недель  после  его
начала.  Трагедия,  однако, состоит в том, что многие люди живут в
состоянии СВС на  протяжении  многих  месяцев  или  лет,  если  им
обеспечено питание и другие поддерживающие меры.
     Выздоровление
     После того   как  квалифицированные  медики  определили,  что
больной  вышел  из  коматозного  состояния,  но  не  находится   в
состоянии  ясного  сознания,  стойкость  вегетоподобного состояния
зависит  от   характера   повреждения   мозга,   продолжительности
предшествующего  состояния  комы  и  ряда  других прогносттических
факторов.  Некоторые больные моложе 35 лет с  комой  после  травмы
головы,   как   и   отдельные   пациенты   после   внутричерепного
кровоизлияния,   могут   выздоравливать   очень   медленно.   Так,
состояние,  характеризующееся как СВС,  на притяжении от одного до
трех месяцев после события,  вызвавшего  кому,  в  редких  случаях
может  в  течение  шести  месяцев  перейти  в  состояние с меньшей
степенью повреждения.  С другой стороны,  шансы на  восстановление
самостоятельности  после  вегетоподобного  состояния на протяжении
трех месяцев ничтожно малы.  Известны  редкие  исключения,  однако
некоторые из них, возможно, относятся к пациентам, которые впали в
нераспознанное ступорозное состояние вскоре после  пробуждения  от
причинившего  кому повреждения.  В конечном счете все они остались
инвалидами в тяжелом состоянии.
     Рекомендации
     Несмотря на эти редкие исключения имеющиеся данные  указывают
на то,  что при отсутствии прояснения сознания на протяжении шести
месяцев,  независимо  от  природы  повреждения  мозга,  с  высокой
степенью  вероятности  не  следует  ожидать  выздоровления  или же
возможна тяжелая инвалидность.  Таким  образом, удовлетворительным
критерием  диагноза  СВС  могло  бы  быть  наблюдаемое  отсутствие
прояснения сознания,   по крайней мере,  на протяжении 12 месяцев,
хотя восстановление сознания после шести месяцев чрезвычайно редко
для пациентов старше 50 лет.
     Риск ошибиться   в   прогнозе   при   широком   использовании
приведенного выше  критерия  настолько  мал,  что  решение  о  его
применении   для  вынесения  прогностического  заключения  кажется
вполне оправданным.  Заключение врача о  том,  что  восстановление
сознания  пациента  маловероятно,  является обычной предпосылкой к
обсуждению вопроса о продолжении или  прекращении  мероприятий  по
поддержанию  жизнедеятельности. Хотя  члены  семьи  пациента могут
первыми затронуть эту проблему,  до тех пор пока врач не  высказал
свое  мнение  относительно прогноза,  вопрос о продолжении лечения
вообще не обсуждается.  После того как вопрос  о  продолжении  или
прекращении  мероприятий  по  поддержанию  жизнедеятельности будет
поставлен,  необходимо рассмотреть  его  юридические  и  этические
аспекты.
 
 "Права человека и профессиональная ответственность врача"
 в документах международных организаций,
 издательство "Сфера", Киев, 1999.