Законы Украины

Новости Партнеров
 

Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України

Страница 5



     У відділення доліковування хворі  переводяться  безпосередньо
із стаціонарів,   після   адекватно   виконаного  аортокоронарного
шунтування і резекції аневризми серця  не  раніше  24  днів  після
операції, в  задовільному  стані  при відсутності післяопераційних
ускладнень, які    не    потребують    перев'язок,    здатні    до
самообслуговування  і  досягли  певного  рівня фізичної активності
(ходьба 1000 м в 2-3 прийоми,  підйом посхідцях на 17-22  сходинки
без неприємних відчуттів).
     Рівень фізичної  активності   визначається   в   хірургічному
стаціонарі за розробленими критеріями і повинен відповідати I, II,
III ФК.
     Допускається направлення в санаторій хворих з:
     - недостатністю кровообігу не вище I ступеня;
     - нормо   чи   брадіаритмічною  формою  постійної  меготливої
аритмії;
     - поодинокі екстрасистолії;
     - атріовентрикулярною блокадою не вище  I ступеня;
     - гіпертонічною хворобою I, II, стадії;
     - цукровим діабетом II  типу  (неінсулінозалежним)  в  стадії
компенсації чи субкомпенсації.
     Протипоказання:
     1. Загальні протипоказання,  що виключають направлення хворих
в санаторії:  гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні
хвороби, хвороби крові в гострій стадії,  злоякісні новоутворення,
супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.
     2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.
     3. Стенокардія IУ ФК.
     4. Важкі  порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми
меготіння передсердь,  які виникають 2 чи більше разів на  місяць,
пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше як 2 рази на
місяць,    політопна,    групова    і    рання     екстрасистолія,
атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, повна блокада серця).
     5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами  очного  дна,
порушенням азотовидільної функції нирок;  симптоматична гіпертонія
з тими змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.
     6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.
     7. Порушення мозкового кровообігу  в  гострій  чи  підгострій
стадії.
     8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.
     9. Тромбоз   шунта,   який   клінічно   проявляється  гострим
інфарктом міокарда  з  складними  порушеннями   серцевого   ритму,
гострою серцевою недостатністю.
     10. Гостра серцева недостатність.
     11. Шлункові, кишкові кровотечі.
     12. Медіастиніт, перикардит.
 
 Начальник Головного
 управління медичної
 допомоги і медичного
 страхування МОЗ України                                А.П.Картиш
 
 Головний кардіолог
 МОЗ України                                            В.О.Бобров
 
                                           Додаток 12
                                           до наказу МОЗ України
                                           від 30.12.1992 р. N 206
 
                            Iнструкція
    по медичному відбору хворих з порушенням серцевого  ритму,
    без перенесеного гострого порушення коронарного кровообігу
    та  хірургічного  втручання на серці і коронарних судинах,
    які направляються  на доліковування в санаторії профспілок
 
     На санаторний  етап  лікування  після  проведення  адекватної
антиаритмічної  терапії в умовах стаціонару можуть бути направлені
хворі,  які потребують контролю  і  нагляду  за  ефективністю  дії
підтримуючих  доз антиаритмічних препаратів,  при таких порушеннях
серцевого ритму:
     - з відновленим синусовим ритмом після миготіння і мерехтіння
передсердь;
     - хворі з екстрасистолічною аритмією (поодинокими чи частими,
але не політопними не груповими і не ранніми екстрасистолами).
     Протипоказання:
     1. Загальні протипоказання,  що виключають направлення хворих
в санаторій:  гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні
хвороби,  хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення,
супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.
     2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.
     3. Стенокардія IУ ФК.
     4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності  (пароксизми
миготіння і мерехтіння передсердь, які виникають 2-чи більше разів
на місяць,  пароксизмальна тахікардія з частотою приступів  більше
як  2 рази на місяць,  політопна,  групова і рання екстрасистолія,
атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, повна блокада серця).
     5. Артеріальна  гіпертензія  з вираженими змінами очного дна,
порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертензія
з тими ж змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.
     6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.
     7. Порушення  мозкового  кровообігу  в  гострій чи підгострій
стадії.
     8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.
 
 Начальник Головного управління
 організації медичної допомоги
 і медичного страхування МОЗ
 України                                                А.П.Картиш
 
 Головний кардіолог
 МОЗ України                                            В.О.Бобров
 
                                           Додаток 13
                                           до наказу МОЗ України
                                           від 30.12.1992 р. N 206
 
            Порядок проведення диспансеризації хворих,
                  які перенесли інфаркт міокарда
 
     Диспансерний нагляд   за   хворими,   які  перенесли  інфаркт
міокарда, проводиться залежно від функціонального стану  пацієнтів
та сезону року за такою схемою:
 
   Диференційна схема диспансерних оглядів дільничним (цеховим)
       терапевтом (під методичним керівництвом кардіолога)
 
       ----------------------------------------------------
       ¦Функціональні ¦       Частота оглядів             ¦
       ¦   класи      ¦-----------------------------------¦
       ¦              ¦друге півріччя   ¦  другий рік     ¦
       ¦              ¦першого  року    ¦                 ¦
       ¦              ¦-----------------+-----------------¦
       ¦              ¦осінньо-¦весняно-¦осінньо-¦весняно-¦
       ¦              ¦зимовий ¦літній  ¦зимовий ¦літній  ¦
       ¦              ¦період  ¦період  ¦період  ¦період  ¦
       ¦--------------+--------+--------+--------+--------¦
       ¦     II       ¦   1    ¦   -    ¦   1    ¦   -    ¦
       ¦--------------+--------+--------+--------+--------¦
       ¦    III       ¦   2    ¦   1    ¦   2    ¦   1    ¦
       ¦--------------+--------+--------+--------+--------¦
       ¦     IV       ¦   3    ¦   2    ¦   3    ¦   2    ¦
       ----------------------------------------------------
 
     Запропонована  схема    диференційних    оглядів   передбачає
скорочення частоти  активних  оглядів,   при   цьому   огляди   за
зверненням не обмежуються.
 
 Начальник Головного управління
 організації медичної допомоги
 і медичного страхування МОЗ
 України                                                А.П.Картиш
 
 Головний кардіолог
 МОЗ України                                            В.О.Бобров
 
                                    Додаток 14
                                    до наказу Міністерства охорони
                                    здоров'я України
                                    від 30.12.1992 р. N 206
 
                           Рекомендації
       щодо діагностики, клінічної класифікації ішемічної
       хвороби  серця  (IХС),  диспансерного  нагляду  за
       хворими хронічними формами захворювання, експертизи
       тимчасової непрацездатності і контролю їх лікування
 
                              Розділ I
 
     Виявлення хворих  ішемічною  хворобою серця (IХС) проводиться
серед населення у віці 30 років і старше  за  рекомендованою  ВООЗ
стандартизованою методикою   опитування  (див.  запитальник  Роуза
(відсутній).
     Кваліфіковане розпитування хворого і збір анамнезу  в  60-70%
випадків   дають   змогу   правильно  поставити  діагноз  IХС  без
додаткових методів дослідження.
     Діагноз IХС   базується  на  правильній  трактовці  больового
синдрому (стенокардії),  даних ЕКГ  спокою,  функціональних  проб,
даних    добового    ЕКГ-моніторування,   радіонуклідних   методів
візуалізації міокарда, коронароангіографії.
     Типовий для стенокардії больовий синдром має такі ознаки:
     1. Характер - стискуючий біль, іноді відчуття паління.
     2. Локалізація - ділянка грудини, серця.
     3. Iррадіація - переважно в ліве плече,  руку,  лопатку, шию,
нижню щелепу.
     6. Безбольова IХС (розпізнається при навантажувальних  пробах
(холтерівському   амбулаторному   ЕКГ-моніторуванні,  сцинтиграфії
міокарда з TI, коронарографії).
     Формування діагнозу   у   порядку  такому:  раптова  клінічна
коронарна смерть зі  стійким  оживленням,  інфаркт  міокарда  (або
проміжний синдром), стенокардія, кардіосклероз.
     У разі  наявності  різноманітних   ускладнень   як   гострого
періоду,  так  і  хронічного  (розриви,  аневризма  серця,  набряк
легенів,  кардіогенний шок,  тромбоемболії,  синдром Дресслера  та
ін.)  вказуються  в діагнозі.  Також зазначаються в кінці діагнозу
дати  лікарського  втручання:   аорто-коронарне   шунтування   (із
зазначенням    кількості    шунтів),   транслюмінальна   коронарна
ангіопластика, коронароангіографія.
 
                            Розділ II
 
     Схеми динамічного нагляду за хворими хронічними формами  IХС,
що   підлягають   диспансеризації   у  лікаря-терапевта  та  інших
спеціалістів.
     I. Хворі постінфарктним кардіосклерозом (II-III).
     1. Число наглядів у терапевта (кардіолога - за  показаннями);
перше півріччя - 2 рази у місяць,  друге - щомісяця;  другий рік -
не менше 4 разів.
     2. Огляди  лікарів  інших  спеціальностей  -  лікаря кабінету
функціональної  діагностики  (навантажувальні  та   фармакологічні
проби), лікаря відділення відновного лікування.
     3. Назва  і  частота  лабораторних  та  інших   діагностичних
досліджень:  аналіз  крові,  загальний  холестерин,  тригліцериди,
фенотипування 2  рази  на  рік.  При  антикоагулянтній  терапії  -
протромбін щотижня. ЕКГ - щомісяця в перше півріччя, тричі у рік в
наступне півріччя. Велоергометрія - за показаннями. Трансамінази і
система крові, що зсідається, - за показаннями.
     4. Критерії    ефективності    диспансеризації:    поліпшення
клінічних показників зменшення часу непрацездатності, зняття групи
інвалідності переведення до групи Д-П диспансерного нагляду.
     4. Причина  появи  -  фізичні  і психоемоційні  навантаження,
вплив холоду, вітру, вживання харчів.
     5. Припинення  (зменшення)  - після приймання нітрогліцерину,
припинення  фізичного   навантаження,   усунення   психоемоційного
подразника.
     Для вазоспастичної   (спонтанної)    стенокардії,    описаної
Принцметалом) характерний спонтанний інтенсивний,  циклічний біль,
що виникає в певний час доби (найчастіше вночі або вранці), погано
піддається дії нітратів, часто супроводжується порушенням ритму.
 
                     Еквіваленти стенокардії:
 
     задишка (приступоподібна,    найчастіше     при     фізичному
навантаженні);
     приступи гострої  недостатності  лівого   шлуночка   (кашель,
серцева астма, набряк легенів);
     біль в місцях іррадіації без больових відчуттів за грудиною;
     приступи аритмій   при  фізичному  навантаженні.
 
               ЕКГ-ознаки ішемічної хвороби серця:
 
     1. Патологічний зубець  Q  (тривалість  понад  0,03  с),  або
комплекс QS.
     2. Горизонтальне або косознижуюче зміщення сегмента ST  нижче
ізолінії на 1 мм і більше тривалістю не менше 0,08 с від точки j.
     3. Перехідний куполоподібний підйом сегмента ST вище ізолінії
на 1 мм і більше в стандартних відведеннях,  У4-6  і  на  2  мм  і
більше у відведеннях У1-3.
     Правильне трактування  змін  ЕКГ  можливе  лише  в  разі   їх
порівняння з  клінікою  захворювання.  Переоцінка даних ЕКГ спокою
без належного  врахування  клінічної  картини  захворювання  часто
призводить до гіпердіагностики IХС.
     Обзиданова і  калієва  проби  можуть  бути  використані   для
диференціальної  діагностики  ішемічних  та  неішемічних змін фази
реполяризації шлуночкового комплексу  ЕКГ,  проте  інформативність
цих проб недостатньо висока.
     Діагноз IХС при нетиповому для  стенокардії  болю  в  ділянці
серця    вимагає   підтвердження   даними   функціональних   проб,
амбулаторного ЕКГ-моніторування, коронароангіографії.
     Проба з  дозованим  фізичним  навантаженням  використовується
для діагностики IХС, оцінки коронарного резерву при верифікованому
діагнозі  IХС,  а  також  для оцінки ефективності медикаментозного
лікування, хірургічного лікування та реабілітації.
 
           Абсолютними протипоказаннями для проведення
                          проби з ДФН є:
 
     1. Гострий інфаркт міокарда.
     2. Прогресуюча (нестабільна) стенокардія.
     3. Гострий міокардит, перикардит.
     4. a-V блокада II-III ступеня.
     5. Тяжкі порушення ритму.
     6. Застійна серцева недостатність.
     7. Цереброваскулярні   захворювання  з  порушенням  мозкового
кровообігу.
     8. Гострі інфекційні захворювання.
     9. Тромбофлебіт.
 
            Проба з ДФН розцінюється як позитивна при:
 
     1. Розвитку приступу стенокардії.
     2. Депресії сегмента ST горизонтального,  косознижуючого типу
на 1 мм і більше при тривалості  зміщення  не  менше  0,08  с  від
точки.
     3. Елевації сегмента ST на 1 мм і більше у відведеннях I, II,
III, а VF, аVL, V4-6 і на 2 мм і більше у відведеннях V1-3.
 
              Критеріями зупинки проби з ДФН, окрім
                       вищеперелічених, є:
 
     1. Часті  (1:10)  екстрасистоли,  пароксизмальна  тахікардія,
миготлива аритмія.
     2. Порушення  атріовентрикулярної  та   внутрішньошлуночкової
провідності.
     3. Зміна комплексу QRS:  різке  зниження  вольтажу  зубця  R,
поглиблення та розширення зубця Q.
     4. Зниження АТ на 25-30 % від вихідного.
     5. Підвищення АТ до 230/130 мм рт.ст. і більше.
     6. Приступ ядухи, виразна задишка.
     7. Запаморочення, слабість, сильний головний біль.
     8. Відмова пацієнта від подальшого проведення проби.
     Проби з    дозованим    фізичним    навантаження    неможливо
застосовувати  у  осіб  з   дефектами   опорно-рухового   апарату,
захворюваннями суглобів,  м'язів,  судин нижніх кінцівок.  Частина
хворих (до 20-25%) не  можуть  виконувати  субмаксимальне  фізичне
навантаження  внаслідок  детренованості.  При  супутній  легеневій
патології адекватну пробу з дозованим  фізичним  навантаженням  не
вдається провести через легеневу недостатність.  Нерідко виникають
також технічні складності при  записі  ЕКГ  та  вимірюванні  АТ  в
процесі  виконання  проби,  що  утруднює інтерпретацію результатів
дослідження.
     В таких  випадках  з  метою  діагностики  IХС  застосовуються
черезстравохідна   кардіостимуляція   передсердя,   фармакологічні
проби (діпірідамолова,  ергометринова,  ізопротеренолова), а також
тест з гіпервентиляцією легенів і холодова проба.
     Метод добового  моніторування  ЕКГ дає змогу встановити число
ішемічних епізодів,  їх розподіл  на протязі  доби,  спрямованість
зміщення сегмента ST,  величину цього зміщення, тривалість кожного
ішемічного епізоду та їх загальну тривалість.
     Серед радіонуклідних  методів візуалізації міокарда найбільше
фактичне застосування отримали методи визначення перфузії міокарда
з  TI201,  радіонуклідна  вентрикулографія  у  спокої  і  в умовах
навантажувальних  проб  та  сцинтиграфія   міокарда   з   Tc99   -
пірофосфатом для виявлення вогнищевих змін міокарда.
     Коронаровентрикулографія -      найінформативніший      метод
діагностики IХС. Введення контрастної речовини у коронарні артерії
і порожнину     лівого     шлуночка     дає     інформацію     про
морфо-функціональний   стан   коронарного   русла,  тип  вінцевого
кровообігу,  наявність колатералей,  скорочувальну функцію  лівого
шлуночка.
 
                    Клінічна класифікація IХС
 
     1. Раптова коронарна смерть.
     1.1. Раптова коронарна смерть з летальним кінцем.
     1.2. Раптова клінічна коронарна смерть  з  подальшим  стійким
оживленням.
 
     2. Стенокардія.
     2.1. Стенокардія, що виникла вперше (протягом одного місяця).
     2.2. Стабільна   стенокардія   напруження   (із   зазначенням
функціонального класу).
     2.3. Стенокардія спокою (у хворих з IУ ФК).
     2.4. Вазоспастична (спонтанна, варіантна) стенокардія.
     2.5. Прогресуюча стенокардія.
 
     3. Проміжний синдром (із зазначенням дати).
     4. Iнфаркт міокарда (із зазначенням локалізації і дати).
     4.1. Крупновогнищевий (трансмуральний) інфаркт міокарда.
     4.2. Дрібновогнищевий інфаркт міокарда.
 
     5. Кардіосклероз.
     5.1. Постінфарктний кардіосклероз (із зазначенням дати,  часу
і локалізації перенесених інфарктів).
     5.2. Дифузний  кардіосклероз  (із зазначенням форми та стадії
серцевої недостатності, характеру порушення ритму і провідності).
 
            II. Хворі хронічними формами IХС (Д-Ш)
 
     1. Число наглядів у терапевта - 2-4 рази в рік  в  залежності
від функціонального класу.
     2. Огляди лікарів інших  спеціальностей  -  кардіолог,  лікар
відділення відновного лікування,  невропатолог,  психотерапевт - 1
раз у рік, інших спеціальностей за показаннями.
     3. Найменування й частота лабораторних та інших діагностичних
досліджень:  аналіз  крові  -  1 раз у рік,  загальний холестерин,
тригліцериди,  фенотипування - 2 рази у рік. ЕКГ і навантажувальні
проби 2-3 рази у рік в залежності від функціонального класу.
     4. Критерії    ефективності    диспансеризації:    поліпшення
клінічних показників, зниження тимчасової непрацездатності, зняття
інвалідності, переведення до групи  II  диспансерного  нагляду.  У
групі:   зниження   нових  випадків  інфаркту  міокарда,  раптової
коронарної смерті, показника загальної смертності.
 
         Перелік обов'язкових інструментальних досліджень
         в  діагностиці хронічної ішемічної хвороби серця
 
---------------------------------------------------------------------
¦Найменування досліджень       ¦       Відділення лікарень          ¦
¦                              ¦------------------------------------¦
¦                              ¦обласної¦міської¦районної¦дільничної¦
¦------------------------------+--------+-------+--------+----------¦
¦                              ¦   2    ¦   3   ¦    4   ¦     5    ¦
¦------------------------------+--------+-------+--------+----------¦
¦1. При типовій формі          ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦   захворювання:              ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦  а) ЕКГ у спокої             ¦   +    ¦   +   ¦   +    ¦     +    ¦
¦  б) навантажувальні проби    ¦   +    ¦   +   ¦   +    ¦          ¦
¦------------------------------+--------+-------+--------+----------¦
¦2. При диференціальній        ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦   діагностиці IХС:           ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦  а) ЕКГ у спокої             ¦   +    ¦   +   ¦   +    ¦     +    ¦
¦  б) навантажувальні проби    ¦   +    ¦   +   ¦   +    ¦          ¦
¦  в) фармакологічні проби     ¦   +    ¦   +   ¦   +    ¦          ¦
¦  г) проба з гіпервентиля-    ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦     цією і холодовий тест    ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦     (при підозрі на вазос-   ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦     пастичну форму стено-    ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦     кардії) при можливості   ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦   - амбулаторне ЕКГ-моніто-  ¦   +    ¦       ¦        ¦          ¦
¦     рування;                 ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦   - коронаровентрикулографія ¦   +    ¦       ¦        ¦          ¦
¦------------------------------+--------+-------+--------+----------¦
¦3. При показаннях до хірур-   ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦   гічного лікування:         ¦        ¦       ¦        ¦          ¦
¦  а) навантажувальні проби    ¦   +    ¦   +   ¦        ¦          ¦
¦  б) коронаровентрикулографія ¦   +    ¦       ¦        ¦          ¦
---------------------------------------------------------------------
 
      Про подальше удосконалення ведення медичної документації,
             що засвідчує випадки народження або смерті
 
     II. 1.1.  Завідуючі міськими  (районними)  відділами  охорони
здоров'я,  головні  лікарі  районів  повинні виділити спеціального
лікаря для щомісячного перегляду та  перевірки  якості  заповнення
лікарських  свідоцтв  про  смерть,  які  надходять у ЗАГС.  Лікар,
відповідальний за  перевірку  правильності  заповнення  лікарських
свідоцтв  про  смерть,  у  разі  виявлення  недоліків у заповненні
зобов'язаний:
     а) уточнити дані з лікарем,  що видав лікарське свідоцтво про
смерть,  за  первинною  медичною   документацією   і   забезпечити
складання  правильного  остаточного  свідоцтва,  якщо  спершу було
видано попереднє, або виправлення остаточного;
     б) забезпечити   розбір   неправильно  заповнених  лікарських
свідоцтв про смерть на лікарських конференціях,  медичних радах  і
т.ін.
 
                            Розділ III
 
      Про заходи подальшого поліпшення експертизи тимчасової
      непрацездатності  та  посилення контролю за лікуванням
           хворих, що перебувають на лікарняному листку
 
     1.1. Забезпечити систематичний контроль за станом тим часової
непрацездатності за рахунок  аналізу  оперативної  інформації  про
видані  листки  непрацездатності  і  порівняння  її з контрольними
показниками:
     в лікувальних закладах - щоденно;
     в міськздороввідділах - 1 раз у тиждень;
     в управліннях  охорони  здоров'я  облвиконкомів  -  1  раз  у
місяць,   у   відповідності  з  інструкцією  Міністерства  охорони
здоров'я України від 13.03.86.
     1.2. За   ф.   16,  рядок  8,  аналізувати  тимчасову  втрату
працездатності лише у хворих ішемічною хворобою серця,  виключивши
міокардити, міокардіопатії та інші ураження міокарда.
     1.3. Аналіз тимчасової втрати працездатності по IХС проводити
окремо серед всього сільського і всього міського населення.







Последние новости

 
Курсы НБ Украины
Запрашиваемая страница не найдена
Валюта
USD
EUR
RUB
PLN
BYR
Реклама
Реклама



Наша кнопка