Законы Украины

Новости Партнеров
 

Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України

Страница 7



            -------------------------
 ------------------------ ------------------------
 ¦  Ефект задовільний   ¦ ¦ Ефект незадовільний  ¦
 ------------------------ ------------------------
 ------------------------ ------------------------
 ¦ Продовжити лікування ¦ ¦   Збільшити дозу     ¦
 ------------------------ ------------------------
                          ------------------------
                          ¦    Оцінка ефекту     ¦
                          ------------------------
                        ---------------------------
             ------------------------ ------------------------
             ¦  Ефект задовільний   ¦ ¦ Ефект незадовільний  ¦
             ------------------------ ------------------------
                        ¦                  ------------
             ------------------------ ----------- ------------
             ¦ Продовжити лікування ¦ ¦ Додати  ¦ ¦ Змінити  ¦
             ------------------------ ¦ другий  ¦ ¦ препарат ¦
                                      ¦препарат ¦ ¦          ¦
                                      ----------- ------------
 
     Якщо протягом 4-х тижнів монотерапії антигіпертензивний ефект
не  досягнуто,  застосовується  комбінація  з  2-х  препаратів.  В
резистентних   випадках  вдаються  до  комбінації,  що  включає  3
препарати, в рідких випадках - 4 препарати.
 
    
 
    Iндивідуальні характеристики антигіпертензивних препаратів
 
     1. Діуретики
Показання:
     - похилий вік;
     - низька активність реніну плазми;
     - затримка    рідини   та   ознаки   гіперволемії   (набряки,
пастозність);
     - супутня серцева недостатність;
     - супутня ниркова недостатність;
     - додаток до терапії іншими агентами;
     - гіперальдостеронізм (спіронолактон + інші).
     Окрему підгрупу складають комбіновані  препарати  діуретичної
дії,  що  зменшують  гіпокаліємію:  тріамтерен  + гідрохлортіазид,
амілорід + гідрохлортіазид, спіронолактон + фуросемід та інші.
 
------------------------------------------------------------------
 Препарат        ¦ Добова доза ¦   Характеристика
-----------------+-------------+----------------------------------
 Гідрохлортіазид ¦ 12,5-100 мг ¦Тіазидний діуретик, 1 раз на день
-----------------+-------------+----------------------------------
 Хлорталідон     ¦ 12,5-50 мг  ¦Тіазидний діуретик, 1 раз на день
-----------------+-------------+----------------------------------
 Iндапамід       ¦  2,5-5 мг   ¦Тіазидний діуретик, 1 раз на день
                 ¦             ¦не викликає гіперхолестерінемії
-----------------+-------------+----------------------------------
 Фуросемід       ¦ 40-240 мг   ¦Короткий період дії, можна
                 ¦             ¦застосовувати 2-4 рази на день
-----------------+-------------+----------------------------------
 Етакринова      ¦ 25-100 мг   ¦Несульфонамідний, ототоксичний
 кислота         ¦             ¦
-----------------+-------------+----------------------------------
 Клопамід        ¦  5-60 мг    ¦По структурі відрізняється, а за
                 ¦             ¦дією подібний до тіазидів
-----------------+-------------+----------------------------------
 Амілорід        ¦  5-10 мг    ¦Калійзберігаючий
-----------------+-------------+----------------------------------
 Тріамтерен      ¦ 25-100 мг   ¦Калійзберігаючий
-----------------+-------------+----------------------------------
 Спіронолактон   ¦ 25-100 мг   ¦Калійзберігаючий, блокатор синтезу
                 ¦             ¦альдостерону
------------------------------------------------------------------
 
     2. Бета-адреноблокатори
Показання:
     - молодий та середній вік;
     - ознаки  гіперсимпатікотонії (тахікардія,  великий пульсовий
тиск, гіперкінетичний синдром);
     - супутня ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарду;
     - супутня  передсердна  та   шлуночкова   екстрасистолія   та
тахікардії;
     - висока активність реніну;
     - гіпертіреоідизм;
     - мігрень;
     - періоперативна гіпертензія.
 
------------------------------------------------------------------
 Препарат     ¦ Добова доза ¦   Характеристика
--------------+-------------+-------------------------------------
 Акцетобутол  ¦ 200-800 мг  ¦КС, ВСА, МСА, розчинний у ліпідах
--------------+-------------+-------------------------------------
 Атенолол     ¦  50-200 мг  ¦КС, без ВСА, без МСА, нерозчинний
              ¦             ¦у ліпідах
--------------+-------------+-------------------------------------
 Метопролол   ¦  50-300 мг  ¦КС, без ВСА, МСА, розчинний у ліпідах
--------------+-------------+-------------------------------------
 Надолол      ¦  40-320 мг  ¦Без КС, без ВСА, без МСА, нерозчинний
              ¦             ¦у ліпідах
--------------+-------------+-------------------------------------
 Окспренолол  ¦  80-240 мг  ¦Не КС, ВСА, МСА, розчинний у ліпідах
--------------+-------------+-------------------------------------
 Піндолол     ¦  10-60 мг   ¦Не КС, ВСА, МСА, розчинний у ліпідах
--------------+-------------+-------------------------------------
 Пропранолол  ¦  40-480 мг  ¦Не КС,  без ВСА,  МСА,  розчинний
              ¦             ¦у ліпідах
------------------------------------------------------------------
     Примітка: КС   -   кардіоселективність,   ВСА   -   внутрішня
симпатоміметична активність, МСА - мембранстабілізуюча активність.
 
     Окремою підгрупою     є     препарати     з     властивостями
альфа-блокаторів,  що покращують періферічний кровообіг: лабеталол
(добова доза 200-800 мг) та карведілол (50-100 мг).
 
     3. Антагоністи кальцію
Показання:
     - середній та похилий вік;
     - низький рівень реніну;
     - ізольована систолічна гіпертензія;
     - цукровий діабет;
     - ураження паренхими нирок;
     - ішемічна хвороба серця;
     - дисліпідемії;
     - суправентрікулярна   тахікардія  та  екстрасистолія  (крім
дигідропіридінових);
     - порушення мозкового та періферічного кровообігу.
 
     Для тривалої  терапії  АГ  необхідно  призначати  антагоністи
кальцію  тільки  тривалої  дії  (за винятком верапамілу);  вони не
викликають ніяких метаболічних ефектів.
 
------------------------------------------------------------------
 Препарат        ¦ Добова доза ¦   Характеристика
-----------------+-------------+----------------------------------
 Ніфедіпін       ¦  20-120 мг  ¦Для лікування гіпертонічних кризів
 короткої дії    ¦             ¦обмеження при тахікардії, ДГП
-----------------+-------------+----------------------------------
 Ніфедіпін       ¦  20-100 мг  ¦Має антиатеросклеротичну дію, ДГП
 тривалої дії    ¦             ¦
-----------------+-------------+----------------------------------
 Амлодіпін       ¦  2,5-10 мг  ¦Може призначатися при серцевій
                 ¦             ¦недостатності, ДГП
-----------------+-------------+----------------------------------
 Iсрадіпін       ¦  2,5-10 мг  ¦ДГП
-----------------+-------------+----------------------------------
 Ділтіазем       ¦ 120-360 мг  ¦Обмеження при порушеннях
 тривалої дії    ¦             ¦автоматизму та провідності
-----------------+-------------+----------------------------------
 Верапаміл       ¦ 120-480 мг  ¦Прийом 3-4 рази на добу, обмеження
 короткої дії    ¦             ¦при порушеннях автоматизму та
                 ¦             ¦провідності
-----------------+-------------+----------------------------------
 Верапаміл       ¦  80-480 мг  ¦Можливе застосування замість бета-
 тривалої дії    ¦             ¦блокаторів  при проблемах з їх
                 ¦             ¦призначенням
------------------------------------------------------------------
     Примітка: ДГП - дигідропіридінові антагоністи кальцію.
 
     4. Iнгібітори ангіотезинперетворюючого ферменту (АПФ)
Показання:
     - молодий та середній вік;
     - підвищена активність ренін-ангіотензивної системи;
     - супутня  серцева недостатність;
     - ренопаренхіматозна   гіпертензія   та   початкова   стадія
ниркової недостатності;
     - цукровий діабет та протеінурія;
     - значна гіпертрофія лівого шлуночка;
     - перенесений інфаркт міокарду.
     У більшості    препаратів   цієї   групи   вихід   на   плато
антигіпертензивної дії настає не раніше 10-14 днів  після  початку
лікування. Тому оцінку ефекту слід проводити не раніше зазначеного
терміну.
     Слід пам'ятати    про   можливість   розвитку   гіперкаліємії
(особливо при  нирковій  дисфункції),  ангіоневротичного  набряку,
нейтропенії,   змін   смаку.  Iнгібітори  АПФ  слід  призначати  з
пересторогою у хворих з підозрою на стеноз  ниркових  артерій.  Ці
препарати  протипоказані  при вагітності,  двосторонньому  стенозі
ниркових артерій, стенозі артерії єдиної нирки.
     Для підвищення  ефективності лікування необхідно активізувати
ренін-ангіотензинову  систему  пацієнта  призначенням  безсольової
дієти, обмеженням споживання натрію або прийомом діуретиків.
 
------------------------------------------------------------------
¦  Препарат    ¦ Добова доза * ¦     Характеристика              ¦
¦--------------+---------------+---------------------------------¦
¦ Каптоприл    ¦   50-150 мг   ¦  Прийом 2-4 рази на добу        ¦
¦--------------+---------------+---------------------------------¦
¦ Еналаприл    ¦   10-40 мг    ¦  Прийом 1-2 рази на добу        ¦
¦--------------+---------------+---------------------------------¦
¦ Лізіноприл   ¦    5-40 мг    ¦  Прийом 1-2 рази на добу        ¦
¦--------------+---------------+---------------------------------¦
¦ Періндоприл  ¦    2-16 мг    ¦  Прийом 1 раз на добу           ¦
¦--------------+---------------+---------------------------------¦
¦ Раміприл     ¦  1,5-20 мг    ¦  Прийом 1 раз на добу           ¦
¦--------------+---------------+---------------------------------¦
¦ Трандалоприл ¦    1-4 мг     ¦  Прийом 1 раз на добу           ¦
------------------------------------------------------------------
 
     Примітка: *  -  першою  зазначена  початкова  доза,  другою -
максимальна добова доза для даного препарату.
 
     5. Постсинаптичні альфа-адреноблокатори
Показання:
     - гіперліпідемія;
     - інсулінрезистентнісь та цукровий діабет II другого типу;
     - супутня серцева недостатність;
     - аденома передміхурової залози.
 
   -------------------------------------------------------
   ¦  Препарат  ¦ Добова доза ¦     Характеристика       ¦
   ¦------------+-------------+--------------------------¦
   ¦ Доксазозин ¦   1-16 мг   ¦  Прийом 1 раз на добу    ¦
   ¦------------+-------------+--------------------------¦
   ¦ Празозин   ¦   2-30 мг   ¦  Прийом 3-4 рази на добу ¦
   ¦------------+-------------+--------------------------¦
   ¦ Теразозин  ¦   1-20 мг   ¦  Прийом 1 раз на добу    ¦
   -------------------------------------------------------
 
      Перелік побічних ефектів антигіпертензивних препаратів
 
---------------------------------------------------------------
¦                     ¦Діуре- ¦Бета-  ¦Iнгі-  ¦Антаг. ¦Альфа- ¦
¦   Побічні ефекти    ¦тики   ¦блока- ¦бітори ¦каль-  ¦блока- ¦
¦                     ¦       ¦тори   ¦       ¦цію    ¦тори   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Головний біль        ¦   +   ¦   -   ¦   -   ¦   +   ¦   +   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Гіпотензія  1-ої дози¦   -   ¦   -   ¦   +   ¦  +/-  ¦   +   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Ортостатичні  реакції¦   +   ¦   -   ¦   -   ¦   -   ¦   -   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Бронхоспазм          ¦   -   ¦   +   ¦   -   ¦   -   ¦   -   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Дісліпідемія         ¦   +   ¦   +   ¦   -   ¦   -   ¦   -   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Кашель               ¦   -   ¦   -   ¦   +   ¦   -   ¦   -   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Iмпотенція           ¦   +   ¦   +   ¦   -   ¦   -   ¦   -   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Гіперурікемія        ¦   +   ¦   -   ¦   -   ¦   -   ¦   -   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Периферічні набряки  ¦   -   ¦   -   ¦   -   ¦   +   ¦   -   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Холодні кінцівки     ¦   -   ¦   +   ¦   -   ¦   -   ¦   -   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Iнсулінрезистентність¦   +   ¦   +   ¦   -   ¦   -   ¦   -   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Приливи, почервоніння¦   -   ¦   -   ¦   -   ¦   +   ¦   +   ¦
¦---------------------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Запаморочення        ¦   +   ¦   +   ¦   +   ¦   +   ¦   +   ¦
---------------------------------------------------------------
 
     Більшість наведених реакцій не потребують в відміни терапії і
проходять самостійно, іноді необхідне тимчасове зменшення дози.
 
     Для лікування м'якої та помірної АГ  може  бути  застосований
антагоніст  рецепторів  ангіотензину II - лозартан (50-100 мг один
раз на добу). Слід пам'ятати, що його антигіпертензівна активність
настає   лиш  через  4-6  тижнів  лікування,  тому  оцінку  ефекту
препарату необхідно проводити у вказаний період.
     Антиадренергічні препарати центральної дії (резерпін, альфа -
метилдопа,   клонідін)   слід   використовувати   при    лікуванні
гіпертонічних  кризів,  а також як тимчасовий додаток до основного
препарату.  Слід пам'ятати по їх седативну і  снотворну  дію,  яка
порушує працездатність хворих, а у клонідіну (клофеліну, гемітону)
- про звикання до препарату та синдром відміни.
     Альфа-метилдопа є майже єдиним антигіпертензивним препаратом,
для  якого  доведена  нешкідливсть  прийому  з  першого  триместру
вагітності.  З  другого  триместру можна позначати бета-блокатори,
діуретики (обережно) та гідралазін.  У  третьому  триместрі  можна
обережно додати недигідропіридінові антагоністи кальцію.
     Вазодилятатори прямої     дії     (гідралазін,    міноксиділ)
застосовуються у комплексі з  бета-блокаторами  або  антагоністами
кальцію і діуретиками.
     Iзобарин може використовуватися у рідких  випадках  лише  для
комбінованої терапії, як третій або четвертий препарат.
 
              Комбінації антигіпертензивних засобів
 
----------------
¦Бета-  ¦ Так  ¦
¦блока- ¦      ¦
¦тори   ¦      ¦
¦-------+------+-------
¦Ніфе-  ¦ Так  ¦ Так  ¦
¦діпін  ¦      ¦      ¦
¦-------+------+------+------
¦Вера-  ¦ Так  ¦Неба- ¦ Так ¦
¦паміл  ¦      ¦жано  ¦     ¦
¦-------+------+------+-----+------
¦Альфа- ¦      ¦      ¦     ¦     ¦
¦блока- ¦ Так  ¦ Так  ¦Мож- ¦ Так ¦
¦тори   ¦      ¦      ¦ливо ¦     ¦
¦-------+------+------+-----+-----+-------
¦Гідра- ¦ Так  ¦ Так  ¦Мож- ¦Мож- ¦ Мож- ¦
¦лазін  ¦      ¦      ¦ливо ¦ливо ¦ ливо ¦
¦-------+------+------+-----+-----+------+-------
¦Iнгі-  ¦ Так  ¦ Так  ¦ Так ¦ Так ¦  Так ¦ Мож- ¦
¦бітори ¦      ¦      ¦     ¦     ¦      ¦ ливо ¦
¦АПФ    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦
¦-------+------+------+-----+-----+------+------+-------
¦Клоні- ¦ Так  ¦ Ні   ¦ Так ¦Мож- ¦ Мож- ¦ Так  ¦ Мож- ¦
¦дін    ¦      ¦      ¦     ¦ливо ¦ ливо ¦      ¦ ливо ¦
¦-------+------+------+-----+-----+------+------+------+-----
¦Резер- ¦ Так  ¦ Ні   ¦ Так ¦Мож- ¦ Мож- ¦ Так  ¦ Мож- ¦ Ні ¦
¦пін    ¦      ¦      ¦     ¦ливо ¦ ливо ¦      ¦ ливо ¦    ¦
¦-------+------+------+-----+-----+------+------+------+----+-----
¦Альфа -¦ Так  ¦ Ні   ¦ Так ¦Мож- ¦ Мож- ¦ Так  ¦ Мож- ¦ Ні ¦ Ні ¦
¦метил- ¦      ¦      ¦     ¦ливо ¦ ливо ¦      ¦ ливо ¦    ¦    ¦
¦допа   ¦      ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦    ¦    ¦
¦-------+------+------+-----+-----+------+------+------+----+----¦
¦       ¦Діуре-¦Бета- ¦Ніфе-¦Вера-¦Альфа-¦Гідра-¦Iнгі- ¦Кло-¦Ре- ¦
¦       ¦тики  ¦блока ¦діпін¦паміл¦блока-¦лазін ¦бітори¦ні- ¦зер-¦
¦       ¦      ¦катор ¦     ¦     ¦тори  ¦      ¦АПФ   ¦дін ¦пін ¦
------------------------------------------------------------------
 
     На основі  найбільш  ефективних комбінацій антигіпертензивних
агентів запропоновані   комбіновані   препарати,   які  дозволяють
зменшити добові дози основних  компонентів,  зменшити  ймовірність
побічних   дій   і  часто  -  кратність  прийому.  Такі  препарати
випускають під різними торговими марками,  вказуючи компоненти  та
їх дози.
     1. Бета-адреноблокатор+діуретик  (атенолол + гідрохлортіазид;
піндолол + клопамід; пропанолол + гідрохлортіазид)
     2. Iнгібітор  АПФ  +  діуретик  (каптоприл + гідрохлортіазид;
еналаприл + гідрохлортіазид); лізіноприл + гідрохлортіазид)
     3. Бета-адреноблокатор    +   дигідропіридіновий   антагоніст
кальцію (фелодіпін + метопролол)
     4. Антагоніст   кальцію   +   інгібітор   АПФ   (еналаприл  +
дільтіазем; трандалоприл + верапаміл; еналаприл + фелодіпін)
     5. Антиадренергічний препарат центральної дії (клофелін,  або
резерпін або альфа-метілдофа) + діуретик
     6. Антагоніст ангіотензинових рецепторів + діуретик (лозартан
+ гідрохлортіазид).
     При недостатній  ефективності 2-х препаратів використовується
комбінація з 3-х препаратів:
     - бета-адреноблокатор  +  діуретик + вазоділятатор;
     - інгібітор АПФ + антагоніст кальцію + діуретик;
     - бета-блокатор + антагоніст кальцію + інгібітор АПФ;
     - бета-блокатор + альфа-блокатор + діуретик;
     - антиадренергічний  препарат  центральної  або  змішаної дії
(резерпін, допегіт) + діуретик + вазоділятатор.
 
            Зниження дози при антигіпертензивній терапії
     При досягненні  оптимального  рівня  контроль  за АТ в умовах
поліклініки   проводиться   кожні   4   тижні.   При   стабільному
антигіпертензивному  ефекті  протягом 3-х місяців можна переходити
до відпрацювання підтримуючої дози медикаментів  шляхом  зменшення
дози  ліків  або  відміни  одного  з  комбінуємих препаратів.  При
підвищенні АТ вище оптимального рівня слід  повернутися  до  вищої
дози ліків.
 
(  Додаток  15  в  редакції  Наказу  МОЗ N 247 ( v0247282-98 ) від
10.08.98 )
 
 Начальник Головного управління
 організації медичної допомоги
 медичного страхування МОЗ
 України                                                А.П.Картиш
 
 Головний кардіолог Міністерства
 охорони здоров'я України                               В.О.Бобров
 
                                           Додаток 16
                                           до наказу МОЗ України
                                           від 30.12.1992 р. N 206
 
                             Перелік
   орієнтовних   показників   поширеності  (виявлення за даними
   профілактичних оглядів, відвідувань населенням поліклінік та
   медсанчастин) основних серцево-судинних захворювань згідно з
       стандартизованими даними епідеміологічних досліджень
          Українського НДI кардіології ім.М.Д.Стражеска
 
  ------------------------------------------------------------
  ¦                     ¦Поширеність (в %) серед дорослого   ¦
  ¦                     ¦міського та сільського населення    ¦
  ¦                     ¦------------------------------------¦
  ¦ Назва захворювання  ¦На 01.09.97¦ Орієнтовні показники   ¦
  ¦                     ¦           ¦  серед  населення      ¦
  ¦                     ¦           ¦------------------------¦
  ¦                     ¦           ¦ дорослого ¦у працездат-¦
  ¦                     ¦           ¦           ¦ному віці   ¦
  ¦---------------------+-----------+-----------+------------¦
  ¦Гіпертонічна хвороба*¦           ¦           ¦            ¦
  ¦   (всі форми)       ¦   13,0    ¦    20,0   ¦    17,0    ¦
  ¦АТ >=160/90 мм рт.ст.¦           ¦           ¦            ¦
  ¦---------------------+-----------+-----------+------------¦
  ¦Стенокардія          ¦    3,1    ¦     8,0   ¦     5,0    ¦
  ¦---------------------+-----------+-----------+------------¦
  ¦Iшемічна хвороба     ¦           ¦           ¦            ¦
  ¦серця                ¦   10,6    ¦    14,0   ¦     9,0    ¦
  ------------------------------------------------------------
     * - без урахування пограничної артеріальної гіпертензії.
 
(  Додаток  16  в  редакції  Наказу  МОЗ N 247 ( v0247282-98 ) від
10.08.98 )
 
 Начальник Головного управління
 організації медичної допомоги
 і медичного страхування МОЗ
 України                                                А.П.Картиш
 
 Головний кардіолог МОЗ
 України                                                В.О.Бобров
 
                                          Додаток 18
                                          до наказу Міністерства
                                          охорони здоров'я України
                                          від 30.12.1992 р. N 206
 
                           Рекомендації
          для лікаря-практика по виявленню і проведенню
          діагностики,  лікування  хворих  вродженими і
                 набутими вадами (пороками) серця
 
     Виявлення хворих  з  вадами  серця  проводиться  на  підставі
стандартного опитування:
     1. Чи знаходили у Вас коли-небудь ваду серця?
     Так, ні
     2. Чи турбують Вас болі в суглобах?
     Так, ні
     3. Чи є у Ваших близьких родичів (у віці до  45  років)  вада
серця?
     Так, ні.
     За умови  позитивної  відповіді  (так)  на  одне  із запитань
медсестра відділення профілактики направляє хворого на  прийом  до
дільничного терапевтам.
     Діагноз "вада серця" грунтується на даних  аускультації  ЕКГ,
фонокардіографії, рентгендослідженні грудної клітки, по можливості
ехокардіографії. При набутих вадах серця, окрім загальних аналізів
крові  та  сечі,  обов'язковим  є  проведення  таких  лабораторних
методів дослідження.
-------------------------------------------------------
¦Назва методу             ¦Стаціонар    ¦ Поліклініка ¦
¦-------------------------+-------------+-------------¦
¦1. ЛЄ клітини            ¦    +        ¦      +      ¦
¦-------------------------+-------------+-------------¦







Последние новости

 
Курсы НБ Украины
Запрашиваемая страница не найдена
Валюта
USD
EUR
RUB
PLN
BYR
Реклама
Реклама



Наша кнопка