Законы Украины

Новости Партнеров
 

Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України

Страница 8



¦2. Загальний білок та    ¦    +        ¦      +      ¦
¦   білкові фракції       ¦             ¦             ¦
¦-------------------------+-------------+-------------¦
¦3. Фібриноген            ¦    +        ¦      +      ¦
¦-------------------------+-------------+-------------¦
¦4. Сіромукоїд            ¦    +        ¦      +      ¦
¦-------------------------+-------------+-------------¦
¦5. Визначення С-реак-    ¦             ¦             ¦
¦   тивного білка         ¦   +         ¦     +       ¦
¦-------------------------+-------------+-------------¦
¦6. Ревматоїдний фактор:  ¦             ¦             ¦
¦   латакс-тест           ¦   +         ¦     +       ¦
¦   реакція Ваалер-Розе   ¦   +         ¦     -       ¦
¦-------------------------+-------------+-------------¦
¦7. Iмунний статус:       ¦             ¦             ¦
¦   показники             ¦             ¦             ¦
¦   гуморального імунітету¦   +         ¦     -       ¦
¦   антитіл до стрепто-   ¦             ¦             ¦
¦   лізіну - О/АСЛ-О/,    ¦             ¦             ¦
¦   стрептогіалуронідази  ¦             ¦             ¦
¦   (АСГ) та ін.; показ-  ¦             ¦             ¦
¦   ники клітинного       ¦             ¦             ¦
¦   імунітету:            ¦             ¦             ¦
¦                         ¦             ¦             ¦
¦   відносна наявність та ¦             ¦             ¦
¦   функціональна актив-  ¦             ¦             ¦
¦   ність Т, В лімфоцитів.¦             ¦             ¦
-------------------------------------------------------
     При встановленні  діагнозу  "вада  серця"   необхідно   перед
найменуванням  вади  вказати її етіологію.  При ревматичних вадах,
окрім  найменування  "ревматизм"  вказується  ступінь  активності,
наявність  ревмокардиту  (тобто  так,  як  цього  вимагає  "Робоча
класифікація і номенклатура ревматизму"). Для набутих серцевих вад
іншої   етіології  перед  назвою  вади  вказується  її  походження
(гострий чи  затяжний  септичний  ендокардит,  системний  червоний
вовчак,  сифіліс,  атеросклероз,  системна склеродермія,  травми і
т.ін.).  Так,  при  сифілісі  та  атеросклерозі  необхідно   після
розгорнутого діагнозу основного захворювання писати:  "сифілітична
недостатність клапана аорти" або  "атеросклеротична  недостатність
мітрального  клапана",  при  травмі  -  "травматична недостатність
мітрального  клапана".   При   встановленні   діагнозу   необхідно
користуватися    класифікацією    набутих    серцевих   вад,   яку
запропоновано  М.М.Мухарлямовим,  Г.I.Касирським,  В.В.Соловйовою,
(1978): Вади  мітрального  клапана.  1.  Недостатність мітрального
клапана.  2.  Мітральний стеноз.  3. Мітральна вада з переважанням
недостатності.  4.  Мітральна  вада  з  переважанням  стенозу.  5.
Мітральна вада без чіткого переважання недостатності чи стенозу.
     Вади аортального   клапана.   1.   Недостатність  аортального
клапана.  2.  Стеноз устя аорти.  3. Аортальна вада з переважанням
недостатності.  4.  Аортальна  вада  з  переважанням  стенозу.  5.
Аортальна вада без чіткого переважання недостатності або стенозу.
     Вади трикуспідального      клапана.      1.     Недостатність
трикуспідального   клапана.   2.   Трикуспідальний   стеноз.    3.
Трикуспідальна    вада    з    переважанням    недостатності.   4.
Трикуспідальна вада з переважанням стенозу. 5. Трикуспідальна вада
без чіткого переважання недостатності або стенозу.
     Вада клапана  легеневої  артерії.  1.  Недостатність  клапана
легеневої артерії.
     Діагноз у  оперованих  хворих  відображає  ваду,  що  зазнала
хірургічної   корекції,   вид   операції,   дату   її   виконання,
ускладнення.  При  проведенні комісуротомії діагноз може виглядати
таким  чином: "Оперований мітральний стеноз. Закрита комісуротомія
(дата). Рецидив мітрального стенозу II ступеня".
     У хворих  з  заміною  клапанів буде збережено той же принцип:
"Оперована вада аортального клапана з переважанням  недостатності.
Протезування   аортального  клапана  від  (дата)".  Рекомендується
вказувати вид протеза (кульковий, дисковий та ін.). Після названих
перерахувань вказуються ускладнення, ступінь порушення кровообігу.
     Хворі з вродженими і набутими  серцевими  вадами  перебувають
під  динамічним  наглядом  дільничного  (цехового)  терапевта  при
методичному керівництві кардіолога, а в активній фазі ревматизму -
ревматолога.
     При встановленні діагнозу серцевої  вади  терапевт  розробляє
індивідуальну   програму   активної   профілактики  та  лікування,
проводить  диспансерне  спостереження,  якомога  раніше  направляє
хворого  на  консультацію  до кардіохірурга для визначення тактики
хірургічної корекції і термінів її проведення.
     При направленні  хворого  на  хірургічну  корекцію клапанного
ураження  враховують  як  ступінь  стенозу,  регургітації,  так  і
вираженість порушень кровообігу,  наявність ускладнень, активність
ревматичного процесу.  У перебігу мітрального стенозу в залежності
від ступеня розладів легеневої та системної циркуляції виділяють 5
стадій (згідно з класифікацією О.М.Бакулєва та Є.А.Дамір, 1955):
     Стадія I  - задишка не спостерігається ні в стані спокою,  ні
при фізичному навантаженні.
     Стадія II - ознаки порушення кровообігу в  малому  колі,  які
виявляються тільки при фізичному навантаженні.
     Стадія III   -   в  малому  колі  виражені  ознаки  порушення
кровообігу, у великому - початкові ознаки застоювання.
     Стадія IV  -  виражені  ознаки  застоювання  у  великому колі
кровообігу.  До цієї ж стадії слід відносити хворих із  симптомами
вираженого "виснажування міокарда".
     Стадія V - "дистрофічна" стадія,  яка відповідає  III  стадії
порушення     кровообігу     за    класифікацією    М.Д.Стражеска,
В.Х.Василенка.  Операція мітральної комісуротомії  і  протезування
клапана необхідна хворим із II,  III, IV стадіями через 2-3 місяці
після   нормалізації   показників   активності   (зокрема    ШОЕ).
Показниками  для  протезування  аортального  клапана є гіпертрофія
лівого шлуночка з ознаками змін шлуночкового комплексу на  ЕКГ  (у
вигляді  депресії сегмента S-T та інверсії зубця T в лівих грудних
відведеннях).  Ці гемодинамічні зсуви з'являються  при  виникненні
коронарної,   церебральної   або  міокардіальної    недостатності.
Ступінь  вираженості  стенозу  аортального  клапана   визначається
відповідно до рекомендацій М.М.Мухарлямова та співавторів (1978):
     При ваді I ст.  відзначається типова аускультативна картина в
поєднанні  з  недостатньо  вираженими  ознаками  збільшення лівого
шлуночка:  на  ехокардіограмі  спостерігається   деяке   зменшення
ступеня  розкриття стулок аортального клапана,  збільшення товщини
стінки лівого шлуночка до 1,2 см.
     При ваді  II  ст.  прослуховується  типовий  систолічний  шум
(ромбовидної форми на ФКГ), що проходить на судини шиї у поєднанні
з  відчутним  послабленням П тону,  визначається чітка гіпертрофія
лівого шлуночка.  На ЕхоКГ  -  більш  виражене  зменшення  ступеня
розкриття  стулок  аортального клапана,  збільшення товщини стінки
лівого шлуночка до 1,5 см.
     При ваді    III    ст.   виявляється   виражена   суб'єктивна
симптоматика  з  подальшим  наростанням  гіпертрофії  і  дилятації
лівого шлуночка,   вираженими  змінами  ЕКГ.  На  ЕхоКГ  -  значне
зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення
передньозаднього  розміру  лівого шлуночка (систолічного - понад 4
см, діастолічного - понад 6 см) і товщини стінки (більше 1,5 см).
     Відповідно до   рекомендацій   М.М.Мухарлямова  і  співавтор.
(1978), виділяють три ступеня вираженості вади.
     При ваді   I  ступеня  (незначної  вираженості)  визначається
незначний протодістолічний  шум  (частіше  в  точці  Боткіна),  що
звичайно  не  реєструється  на  ФКГ,  незначне  збільшення  лівого
шлуночка (частіше визначається  на  ЕхоКГ).  Підвищення  амплітуди
скорочення  міжшлуночкової  перегородки  і  стінки лівого шлуночка
(ЕхоКГ).
     При ваді  II  ступеня (помірної вираженості) діастолічний шум
інтенсивніший,  П тон над основою серця  послаблений,  периферичні
судинні  ознаки  виражені,  чітко  виявляється  збільшення  лівого
шлуночка (на  ЕхоКГ  -  збільшення  передньозаднього  систолічного
розміру до 5,5 см, діастолічного - до 7 см). Відмічається виражене
збільшення амплітуди міжшлуночкової перегородки  і  стінки  лівого
шлуночка.
     При ваді  III  ступеня   (різної    вираженості)    суцільний
діастолічний  шум  реєструється над всіма точками вислуховування в
сполученні  з  відсутністю  (або  різким  послабленням)  П   тону,
відмічається  значне  збільшення  лівого шлуночка,  різко виражені
судинні  периферичні  ознаки,  значне  збільшення  амплітуди  руху
міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка.
     Терапевт здійснює систематичний нагляд і періодично проводить
курс     терапії    (протиревматичної,    антибактеріальної    або
імуносупресивної)  з  врахуванням  стійкості  рецидиву  і  ступеня
активності   патологічного   процесу,   проводить  санацію  вогнищ
інфекції, стежить за дотриманням хворими рухового, психоемоційного
і  дієтичного  режимів.  Хворим  з  вадою  серця не рекомендується
працювати у нічну зміну,  в  умовах  несприятливого  клімату,  при
різних    коливаннях    вологості    і    температури.   Створення
психологічного спокою забезпечує призначення препаратів валеріани,
седативних засобів.
     Основний принцип    харчування    -    обмеження    загальної
калорійності   до   необхідного  мінімуму,  дрібність  харчування,
достатня кількість вітамінів. При постільному, режимі калорійність
їжі повинна становити приблизно 30 кал/кг (1800-2100 кал).
     Лікування поворотного ревмокардиту включає в себе таке:
     1. Призначення  постільного  режиму  протягом  (не  більше 4)
тижнів до зникнення ознак активності процесу.
     2. Призначення  протиревматичних препаратів (ацетилсаліцилова
кислота 4-5 г на добу всередину (до одного місяця),  або  бутадіон
(добова доза 0,45-0,60 г),  рідше призначають амідопірин (по 2-2,5
г на добу).
     Піразолонові препарати приймають протягом 2-3 міс.
     Один з   найсучасніших   методів   лікування   ревматизму   -
застосування індометацину (добова доза 75-100 мг) до 1/2 - 1 року,
бруфен (600 - 800 мг).
     3. Кортикостероїдні   препарати  (преднізолон,  триамцинолон,
дексаметазон) необхідно застосовувати при недостатній ефективності
інших протиревматичних засобів або високій активності ревматичного
процесу. Добова доза преднізолону 15-30 мг, з настанням клінічного
ефекту  дозу  поступово  знижують - на 2,5 мг кожні 5-7 днів (курс
лікування триває 1-2 міс., курсова доза становить 500-800 мг).
     4. Хворим   із  затяжними  і  в'ялими  формами  ревматизму  з
мінімальним ступенем  активності  призначають  хінолінові  похідні
(делагіл,  плаквініл)  -  0,4-0,6  г  у  день,  через  місяць дозу
знижують до 0,2-0,4 г удень - приймати  треба  довго  -  не  менше
півроку.
     5. Антибіотики  протягом  2-3  тижнів:  пеніцилін  1000000  -
1500000 ОД на добу або напівсинтетичні пеніциліни - оксацилін дозі
0,75-1,0 та ін.
     Всі хворі   мають   отримувати  профілактичне  протирецидивне
лікування (біцилінопрофілактика на протязі року).
     При лікуванні  серцевої  недостатності  у хворих вадами серця
слід  враховувати,  що  на  її  перебігу  позначаються  анатомічні
особливості    клапанного    ураження.   До   лікування   серцевої
недостатності сечогінними  препаратами,   серцевими   глікозидами,
препаратами,  що  покращують метаболізм міокарда,  слід включати і
периферичні вазодилятатори:
     при недостатності   мітрального  або  аортального  клапана  -
антагоністи кальцію (корінфар 10-20 мг тричі на  добу,  апресін  -
50-75 мг тричі на добу, нітросорбід 20-40 мг кожні 4-5 годин);
     при мітральному стенозі (сиднофарм 0,5-1,0 мг  три  -  чотири
рази на добу,  нітросорбід 20-40 мг кожні 4-5 годин,  корватон 4-8
мг - чотири - шість разів на добу);
     при аортальному стенозі перевагу слід надавати сиднофарму.
     Після хірургічної   корекції   всім   хворим   рекомендується
дворічний  безперервний  курс  лікування біциліном - 5,  осінні та
весняні місячні курси терапії саліцилатами протягом 4-5  років.  З
метою  профілактики  тромбоемболічних ускладнень всім хворим після
операції  довічно  має  проводитися   лікування   антикоагулянтами
непрямої  дії  з підтримкою протромбінового індексу в межах 40-50%
(при усталеному дозуванні це дослідження варто проводити не  рідше
1  разу  в  3-4  тижні).  Для  отримання точніших даних визначення
протромбінового індексу забір крові слід проводити з вени.
     Для багатьох   хворих   основною  причиною,  що  погіршує  їх
функціональний стан після операції,  є миготлива  аритмія.  У  цих
випадках   рекомендується  відновлення  синусового  ритму  методом
електричної дефібриляції або призначенням антиаритмічних  засобів.
Після  хірургічної  корекції  вади  хворий  протягом перших 6 міс.
повинен оглядатися терапевтом не рідше 2 разів у місяць,  потім до
року - щомісяця.  Надалі строки оглядів визначаються особливостями
клінічного перебігу (але не  рідше  2  разів  у  рік).  Ці  строки
співпадають  за  частотою у хворих при неактивній фазі ревматизму,
котрим   операція   не   показана.   При   диспансерному   нагляді
рентгеноскопія  органів  грудної  клітки здійснюється 1 раз в рік,
всі інші  дослідження  (інструментальні   ЕКГ,   ФКГ,   ЕхоКГ   та
біохімічні) 2  рази на рік і після кожного гострого респіраторного
захворювання.    Обов'язковим    є    огляд    консультантами    -
отоларингологом,  стоматологом  (1  раз  на рік),  кардіохірургом,
невропатологом, офтальмологом за показаннями.
     При визначенні  строків  тимчасової втрати працездатності,  а
також для оцінки  функціонального  стану,  ефективності  лікування
необхідно  хворим  проводити  велоергометричпе тестування.  Перший
ступінь навантаження повинен бути на рівні 25 Вт,  при відсутності
проявів   неадекватності  навантаження  дослідження  проводять  до
досягнення частоти серцевих скорочень 170 уд.  в 1  хв.  (PWC170),
при  обстеженні осіб,  котрим за 30 - PWC150.  Протипоказаннями до
субмаксимального навантаження є серцева недостатність вище  ПАст.,
активний   ревмокардит,   клінічні   та   ЕКГ-ознаки   загострення
коронарної недостатності, а -У блокади.
 
 Начальник Головного управління
 організації  медичної допомоги
 і медичного страхування МОЗ
 України                                                А.П.Картиш
 
 Головний кардіолог Міністерства
 охорони здоров'я України                               В.О.Бобров
 
                                           Додаток 19
                                           до наказу МОЗ України
                                           від 30.12.1992 р. N 206
 
                           Рекомендації
             щодо діагностики та лікування хронічної
                   серцевої недостатності (ХСН)
 
     ХСН - симптокомплекс,  в основі якого  лежить  неадекватність
насосної функції серця потребам тканинного метаболізму.
     Згідно з нині діючою  класифікацією  хронічної  недостатності
Кровообігу М.Д.Стражеска  та  В.Х.Василенка,  розрізняють  такі її
стадії:
     1 -  прихована  (початкова).  Клінічні  ознаки  СН  (задишка,
тахікардія)   спостерігаються   виключно   в   умовах    фізичного
навантаження. Працездатність обмежена.
     П - виражена, що поділяється на періоди П А та П Б.
     Період П  А - "початок довгої стадії".  Задишка та тахікардія
виникають при незначному фізичному  навантаженні;  спостерігаються
об'єктивні ознаки СН у вигляді застійних явищ в малому та великому
колі кровообігу,  в залежності від недостатності лівих  чи  правих
відділів серця.
     Період П Б - "кінець довгої стадії". На відміну від періоду А
порушення гемодинаміки носять значний та стійкий характер.
     Працездатність в П Б стадії різко обмежена.
     III -  кінцева  (дистрофічна) стадія,  у якій спостерігаються
глибокі незворотні  структурно-функціональні  зміни  у  внутрішніх
органах. Розвиваються   кардіальний   цироз  печінки  та  загальне
виснаження. Повна втрата працездатності.
     Згідно з     класифікацікацією     Нью-Йоркської    асоціації
кардіологів хворі на ХСН  поділяються  на  4  функціональні  класи
(ФК):
     ФК1 -  хворі  без  обмеження  фізичної  активності.  Клінічні
ознаки СН   (помірна   задишка,  тахікардія)  спостерігаються  при
значних навантаженнях (швидка хода, підйом по крутому схилу).
     ФК2 -  помірне  обмеження  фізичної  активності.  Задишка   і
тахікардія з'являються при  звичайній  фізичній активності (хода з
помірною швидкістю по рівній місцевості).
     ФК3 -  значне обмеження фізичної активності.  Клінічні ознаки
СН виникають при незначних фізичних навантаженнях.
     ФК4 - хворі,  що не взмозі переносити найменші  навантаження.
Задишка і тахікардія спостерігаються і у стані спокою.
     Частота ХСН   становить  9-10  випадків  на  1000  населення,
причому половина хворих на СН - особи з IХС.  Вірогідність  смерті
протягом 4 років після встановлення діагнозу ХСН становить 34-52%.
     З патогенетичних    позицій    розрізняють    СН    внаслідок
перенавантаження  тієї  чи іншої порожнини серця:  1) тиском - усі
види клапанних стенозів, коарктація аорти, системна артеріальна та
легенева гіпертензії;   2)   об'ємом   -   всі   види    клапанних
регургітацій,    септальні   дефекти;   3)   внаслідок   первинної
систолічної  міокардіальної  недостатності   -   великий   інфаркт
міокарда чи постінфарктний кардіосклероз,  міокардити, дилатаційна
кардіоміопатія;  4) внаслідок порушення  діастолічного  наповнення
шлуночків -   гіпертрофічна   кардіоміопатія,   ендоміокардіальний
фіброз, конструктивний перикардит.
     З метою своєчасного об'єктивної діагностики початкової стадії
СН  рекомендується  проводити:  ехокардіографію;  проби з фізичним
навантаженням  (ПФН),  спіровелоергометрію,   електрокардіографію.
Головними ехокардіографічними ознаками,  що свідчать про наявність
початкової СН,  є зниження величини фракції викиду лівого шлуночка
та показника  Vof  у  стані  спокою,  а   також   відсутність   їх
адекватного збільшення (щонайменше на 10%), чи навіть зменшення, у
відповідь  на  субмаксимальне  фізичне  навантаження.  Як   ознаки
ранньої   СН   за   даними  ПФН,  можуть  розглядатися  збільшення
відношення приросту  показника  "подвійний  добуток"  до  приросту
виконаної   роботи   та,  за  даними  спіроергометрії,  збільшення
кисневої заборгованості  і  збільшення  вжитку  кисню  на  одиницю
роботи.
     Лікування ХСН передбачає:
     1. Етіотропний  вплив  -  там,  де це потрібно (протизапальна
тератія при кардітах;  антигіпертензивні засоби  при  артеріальній
гіпертензії; антиангінальна терапія при IХС).
     2. Медикаментозне лікування синдрому застійної СН. Додержання
відповідного режиму та дієтичних рекомендацій.
     3. Антиаритмічну терапію (при наявності показань).
     В основі  медикаментозного  лікування ХСН лежить пролонговане
(в більшості  випадків  -  впродовж  всього  життя)  контрольоване
застосування таких   класів   фармпрепаратів,   як  1)  діуретики;
2) периферичні        вазодилататори;        3)         інгібітори
ангіотензин-перетворюючого  ферменту  (АПФ);  4)  інотропні засоби
(серцеві глікозиди чи неглікозидні інотропні агенти).
     Діуретики
     1. Т.з.  петльові:  фуросемід (син.лазикс) 40-60 мг на  добу;
тіазидні - гідрохлортіазид (син.  гіпотіазид,  дихлотіазид) 50-200
мг на добу та циклометіазид (син.  навідрекс) 0,5-4  мг  на  добу;
етакринова  кислота  (син.  урегіт) 50-200 мг на добу;  нетіазидні
сульфаніламіди - клопамид (син. бринальдікс) 10-40 мг на добу.
     2. Антагоністи альдостерону - спіронолактон (син. верошпірон,
альдактон) 100-300 мг на добу;  тріамтерен (син. птерофен, дайтек)
50-200 мг на добу.
     3. Осмотичні - сечовина (30% розчин в/в крапельне в загальній
дозі 1  г/кг ваги);  манітол (15%  розчин в/в крапельно 1-1,5 г/кг
ваги).  Застосовують  виключно  при   рефракторному   до   терапії
набряковому синдромі як доповнення до базової терапії комбінаціями
препаратів вищеназваних груп.
     Iзольоване (без     паралельного     прийому     антагоністів
альдостерону, що   є   калійзберігаючими   засобами)  застосування
петльових діуретиків вимагає,  внаслідок їх значного салуретичного
ефекту, одночасного призначення препаратів калію.
     Вимоги до проведення активної діуретичної терапії  хворим  НК
II-III стадій  (ФК3-4) є додержання негативного рідинного добового
балансу  в  межах  0,75-1,5  л,  що   супроводжується   стабільним
зниженням  маси  тіла.   Підтримуюча   діуретична   терапія  після
ліквідації   набрякового    синдрому    передбачає    систематичне
застосування  дозування діуретиків у режимі,  що забезпечує стійке
дотримання  досягнутої  оптимальної  ваги  та  стабільну  редукцію
клінічної симптоматики СН.
     Периферичні вазодилататори (ПВ)
     1. Переважно   венулярні:  нітросорбід  40-160  мг  на  добу;
молсидомін (син. сиднофарм, корватон) 6-16 мг на добу.
     2. Артеріолярні: гідралазин (син.апресин) 100-300 мг на добу;
     антагоністи кальцію  -  ніфедіпін (син.  корінфар,  кордіпін,
кордафен) 30-90 мг на добу. фенігідін (30-90 мг на добу).
     3. Т.з. змішані: празозин 3-20 мг на добу.
     Зважаючи на гіпотензивний ефект ПВ,  лікування ними хворих на
СН   вимагає  систематичного  контролю  артеріального  тиску.  Для
пролонгованого застосування таких препаратів,  як  нітросорбід  та
празозин,    характерний    поступовий   розвиток   гемодинамічної
толерантності до їх дії,  що в  ряді  випадків  може  обумовлювати
перерви у їх прийомі з адекватною заміною іншим ПВ.
     Iнгібітори АПФ
     Каптоприл (син.капотен)  25-150  мг  на  добу  під  контролем
артеріального    тиску.   Призначення   капотену   виключено   при
двосторонньому  стенозі ниркових артерій та має бути обережним при
захворюваннях нирок,  що супроводжуються  порушенням  їх  функції.
Зважаючи на    калій   зберігаючий   ефект   капотену,   одночасне
призначення  діуретиків  групи  антагоністів  альдостерону  не   є
доцільним внаслідок вірогідності розвитку гіперкаліємії. Iнотропні
засоби (серцеві глікозиди - препарати  дигіталісу).
     1. Дигоксин.  Швидка дигіталізація: 0,75-1,5 мг розділених на
3-4 прийоми продовж 10-15 годин:  при нирковій недостатності - 1/2
дози.  Далі  по 0,25-0,5 мг кожні 6 год.  Поступова дигіталізація:
0,125-0,5 мг кожний день впродовж  тижня.  Підтримуюча  терапія  -
0,125-0,5 мг на добу в 1-2 прийоми.
     2. Дигітоксин.  Швидка  дигіталізація:  1,2  -  1,6  мг  на 4
прийоми;  при важкій СН - 0,6 мг в один прийом, через 4 год. - 0,4
мг, потім - 0,2 мг кожні 4-6 год. Поступова дигіталізація: 0,15 мг
кожний день протягом 30 днів.  Підтримуюча терапія: 0,05-0,2 мг на
добу.
     3. Целанід  (ізоланід).  Дигіталізація:  1,8-2  мг  на  добу;
підтримуюча терапія - 0,25-05 мг на добу.
     Основним показанням  для  призначення  препаратів  дигіталісу
хворим   на  ХСН  є  наявність  тахісистолічної  форми  миготливої
аритмії.
     Протипоказаннями   до  призначення  препаратів  дигіталісу  є
виражена брадикардія,  атріовентрикулярна блокада II-III ступенів,
нестабільна стенокардія.  Застосування  дигіталісу  виключено  при
пароксизмальних  шлуночкових порушеннях ритму,  частій шлуночковій
екстрасистолії,  має  бути  обережним   при   рідких   шлуночкових
екстрасистолах.
     Програма дій при наявності інтоксикації серцевими глікозидами
включає:  а) їх повну відміну; б) корекцію калієвового балансу; в)
в/в чи в/м введення 5 %  розчину унітіолу із розрахунку 1 мл на 10
кг ваги 2-3 рази на добу;  г) відповідну антиритмічну терапію  при
наявності показань.
     Антиаритмічна терапія призначається хворим СН:
     а) при частій екстрасистолії,  в першу чергу шлуночковій;  б)
при  пароксизмальних  порушеннях  ритму  (пароксизми   шлуночкової
надшлуночкової  тахікардії,  миготливої аритмії).
     При шлуночкових  порушеннях  ритму рекомендується призначення
аміодарону (кордарону) у дозі 200-800 мг на добу, етмозину 400-600
мг  на добу та в гострих випадках - лідокаіну в/в 1-3,5 мг/хв до 3
г на добу. При суправентрикулярних порушеннях ритму у хворих на СН
можливе використання кордарону, верапамілу (не більше за 240 мг на
добу).  Ефективна профілактика пароксизмів  миготливої  аритмії  у
більшості  випадків  може  бути  досягнута  за допомогою кордарону
(100-600 мг на добу).
     Більшість антиаритмічних   засобів   1   групи   -   хінідин,
дизопіамід (син.  ритмилен,  норпейс),  новокаїнамід  - можуть при
необхідності призначатись у помірних дозах для лікування хворих на
СН не вище НК1 (ФК1-2)  у  зв'язку  з  їх  негативним  впливом  на
інотропну  функцію  міокарда.  Антиаритмічні  засоби  1  групи  не
рекомендуються для  купування  аритмій,  обумовлених  дигіталісною
інтоксикацією,  в  лікуванні  яких  ефективним  та  безпечнішим  є
лідокаїн, кордарон, дифенін.
     Такі препарати,  як  хінідин,  верапамін,  кордарон  при   їх
паралельному призначенні  з  дигоксином можуть суттєво підвищувати
концентрацію останнього  у  крові,  що  має  братись  до уваги при
лікуванні хворих на СН.
     Дієтичні рекомендації  хворим  на ХСН передбачають харчування
4-6 разів на добу їжою,  багатою на білки та  вітаміни,  загальною
калорійністю 1900-2500 ккал. Кількість рідини - від 800 до 1500 мл
а добу,  кількість кухонної солі - 1-4 г на добу в залежності  від
ступеня порушення гемодинаміки.
     Диспансерізація. Диспансерному  спостереженню  підлягають всі
хворі з  ХСН.  Огляд  хворих:  НК1  (ФК1-2) - не рідше 1 разу на 6
міс.,  НКПА - не рідше 1 разу на 3 міс.,  НКIIБщIII - не  рідше  1
разу на місяць.
 
         Схема лікування хворих на ХСН в залежності  від
         типу та ступеня порушення гемодинаміки (можливі
                        варіанти терапії)
 
-------------------------------------------------------------------------
¦Стадія НК (ФК) ¦Перенавантаження ¦Перенавантаження ЛШ ¦Перенавантаження¦







Последние новости

 
Курсы НБ Украины
Запрашиваемая страница не найдена
Валюта
USD
EUR
RUB
PLN
BYR
Реклама
Реклама



Наша кнопка